各县、区人民政府，市政府各部门，市属各企事业单位，中央、省在银各单位：

《白银市“十四五”全民医疗保障规划》已经市政府第8次常务会审议通过，现予印发，请结合实际，认真贯彻执行。

白银市人民政府办公室

2022年4月27 日

（此件公开发布）

白银市“十四五”全民医疗保障规划

为保障人民健康，促进共同富裕，推进我市医疗保障事业高质量发展，进一步完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制，深化医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革，根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省“十四五”全民医疗保障规划的通知》、《白银市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》和《白银市深化医疗保障制度改革实施方案》以及市委、市政府深化医药卫生体制改革的要求，编制实施《白银市“十四五”全民医疗保障规划》。

一、发展基础

（一）发展现状

“十三五”期间，在市委、市政府的正确领导下，全市各级医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，围绕全面建成小康社会的宏伟目标和决胜脱贫攻坚战的战略要求，坚持稳中求进、改革创新、攻坚克难，医疗保障制度体系更加完善，重点领域改革扎实推进，医疗保障治理和服务水平显著提高，全民医保目标基本实现。

1.制度体系更加完善。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系基本形成。整合城镇居民基本医保、新型农村合作医疗建立城乡居民基本医疗保险制度，统一城乡居民基本医保待遇，全面实现市级统筹。职工基本医疗保险和生育保险合并实施，统一参保登记、统一基金征缴管理、统一医疗服务、统一经办和信息服务。

2.管理机制更加健全。按照机构改革要求，组建市、县（区）两级医疗保障局及医疗保障服务中心，顺利实现全市医疗保障各项工作的平稳衔接。基本医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、大病保险、医疗救助、经办服务等职能整合优化，初步建立起集中统一的医疗保障管理体制。

3.重点改革持续深化。形成在总额预算管理框架下按项目、按病种、按人头付费等多种方式集成的支付模式。改革完善医药招采政策，落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购政策，推进全市医疗机构药品耗材直接挂网采购，规范医疗机构网上采购行为，药品和医用耗材虚高价格有效降低。稳妥推进医疗服务价格改革，动态调整医疗服务价格，大型医用设备检查治疗和检验等价格持续降低，医疗服务价格结构和比价关系进一步优化。推进定点医药机构市域内互认，医疗机构和零售药店定点管理办法逐步完善，医保协议管理更加规范。

4.基金监管全面加强。建立医疗保障基金欺诈骗保举报奖励和社会监督制度，初步构建了部门联合监管机制，医保基金监管制度体系基本形成。建立日常检查、专项检查等相结合的执法检查机制，推行“双随机、一公开”监管方式，深入开展医保基金使用专项整治，实现定点医药机构现场检查全覆盖。自医保部门成立以来，全市累计追罚医保基金2297.55万元，暂停或解除医保协议131家，有效维护了基金安全。

5.脱贫攻坚成效显著。将建档立卡贫困人口全部纳入医疗保障范围，实施参保资助，应保尽保。建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障全覆盖。实现基本医疗保险公平普惠、大病保险合理倾斜、医疗救助兜底保障，助力全市37.12万贫困人口实现脱贫。

6.疫情防控措施得力。向全市疫情救治定点医疗机构预付医保基金，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。开展疫情防控防护物资协调保障工作，完善重点药品应急保供政策。多次降低新冠病毒核酸检测价格，有效减轻防疫成本。会同财政部门在医保基金中单列专项资金，推进全民免费疫苗接种。落实企业职工基本医疗保险单位缴费减缓征缴政策，为企业减征医疗保险费用6528万元。

7.群众获得感持续增强。全民参保目标基本实现，基本医疗保险参保率保持在95%以上。城乡居民医保财政补助标准从2016年的每人每年420元提高到2020年的550元，财政补助资金从2016年的5.86亿元增长到2020年的7.8亿元。职工和城乡居民医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别达82%和68%。异地就医备案服务更加便捷，跨省及省内异地就医住院费用实现直接结算，临时外出异地住院医疗费用纳入报销范围。城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药专项保障机制基本建立，8.8万名“两病”患者纳入门诊慢特病或者“两病”专项保障范围。所有定点医院实现基本医保、大病保险和医疗救助三重保障“一站式”结报，所有行政村卫生室实现门诊医疗费用“即时结算”。

（二）面临形势

“十四五”时期是我国全面建成小康社会、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是推动医疗保障高质量发展的重要战略机遇期。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记对医保工作作出一系列重要指示批示，为新时期医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。党中央、国务院，省委、省政府和市委、市政府相继出台了深化医疗保障制度改革政策文件，明确了“十四五”时期医疗保障制度改革的目标任务和路径举措，规划了蓝图。

同时，我们也要清醒地认识到，我市医疗保障水平与群众期待仍有差距，医疗保障事业可持续发展仍然存在风险和挑战。人口老龄化程度加剧，参保职工在职退休比已经达到1.5：1，征缴扩面空间持续缩小和医疗费用支出不断增长之间矛盾突出，保持基金可持续运行压力加大。职工个人账户资金沉淀规模偏大，门诊共济保障能力相对不足。大病患者自付费用较大，重大疾病保障机制需要进一步完善。服务人群规模大，经办人员数量少，医疗保障经办服务力量不足。医保与医疗、医药等相关领域改革协同性有待加强。欺诈骗保现象仍有发生，基金监管形势依然严峻。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照市委、市政府关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康白银战略，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1.坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善中国特色医疗保障制度。坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，为全市医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

2.坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加公平、更加高效、更高质量的医疗保障，让广大人民群众共享改革发展成果，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

3.坚持保基本、可持续。坚持实事求是、尽力而为、量力而行的原则，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止过度保障和保障不足，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

4.坚持系统高效。准确把握医疗保障各制度之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的协同性，建立基本医疗体系与基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进。

5.坚持优质服务。深入推进医疗保障领域“放管服”改革，加强能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更加高效、便捷的服务。

6.坚持共享共治。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标

到2025年，全市医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制建设和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

1.建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加可及，制度间、人群间医疗保障水平差距逐步缩小，大病和慢性病保障水平明显提升，门诊共济保障机制效果显著。

2.建设法治医保。医疗保障法治建设取得明显成效，医疗保险依法治理和监管能力明显提高，全社会医保法治观念明显增强，医药机构管理和基金监管更加规范、高效。

3.建设安全医保。医保基金收支结余合理，基金运行更加稳健。医保基金监管制度健全完备，医保安全网更加密实。医保信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。

4.建设智慧医保。全省统一的医疗保障信息平台在白银上线运行，医保标准化、智能化广泛运用，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系和经办服务体系基本形成，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，传统服务方式和线上服务方式共同发展，就医结算更加便捷，医保服务更加优质。

5.建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，各类保障有机衔接。“三医”联动改革的整体性、系统性、协同性大幅提升。

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。

②指到2025年市级药品集中带量采购品种达500个以上。

③指到2025年市级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。

④指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

三、健全多层次医疗保障制度体系

（一）提升基本医疗保险参保质量

1.依法依规分类参保。按照应参尽参、依法参保的要求，落实全民参保计划。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落实困难群众分类资助参保政策。

2.优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。持续加强参保政策宣传。优化城乡居民参保缴费服务，强化政府考核，进一步增强乡镇（街道）在参保征缴中的作用，加强医疗保障、税务与商业银行等部门“线上+线下”的合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

3.实施精准参保扩面。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对，及时掌握新生儿、新增就业人员和新增常住人口及死亡人员等人员信息，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。利用医疗保障信息平台全面清理无效和重复参保数据，有效识别参保人员状态，提升参保质量。

（二）提高医保基金运行绩效

1.完善责任均衡的筹资机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参加基本医疗保险实行个人缴费和政府补助，缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩。落实国家基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。拓宽医疗救助筹资渠道，加强财政对医疗救助的投入。

2.提高基金预算管理水平。科学编制医疗保险基金收支预算，加强预算执行监督，增强预算的严肃性和约束力。加强基金中长期精算，建立基金运行月监测、季分析、半年评估制度，构建风险预警和收支平衡机制。探索建立医疗保险基金绩效评价体系，促进基金中长期可持续。

（三）完善基本医疗保障待遇保障机制

1.合理确定基本医疗保险待遇水平。完善职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，稳步提高基本医疗保险住院待遇和门诊待遇。改革职工基本医疗保险个人账户，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹。完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，深入开展“两病”门诊用药保障机制示范城市活动。

2.严格落实医疗保障待遇清单制度。按照国家医疗保障待遇清单，制定实施细则，规范基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。严格执行重大事项请示报告制度。

3.有序规范补充医疗保险。加强城乡居民大病保险与基本医疗保险和医疗救助的衔接。完善和规范职工大病保险，将个人负担较重的门诊慢特病医疗费用纳入报销范围，建立大病保险缴费标准动态调整机制。逐步规范企业补充医疗保险。

4.加快健全医疗救助制度。执行全省统一的医疗救助基本政策，实施分层分类救助。建立救助对象及时精准识别机制，将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。增强医疗救助托底保障功能，全面落实重点救助对象参保缴费资助政策，强化高额医疗费用支出预警监测，落实依申请综合保障政策。加强医疗救助基金财政专户管理，提高医疗救助统筹层次。

5.有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，构建医疗保障防贫减贫长效机制，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。全面落实困难群众基本医保参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等各项医疗保障帮扶政策。开展因病返贫致贫风险监测工作，联合民政、乡村振兴等部门建立防范和化解因病致贫返贫主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶长效机制。

6.完善重大疫情医疗保障机制。发生突发疫情等紧急情况时，及时向医疗机构预付医保基金，确保医疗机构先救治、后收费。落实国家重大疫情特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度，有针对性免除医疗保险目录、支付限额、用药量等限制。统筹使用医保基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

（四）鼓励发展商业健康保险

1.鼓励产品创新。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围，提高保障水平。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新保障内容，提高保障水平和服务能力。

2.完善支持政策。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。按规定探索推进基本医疗保险与商业保险、医疗互助等各类医疗保险的数据共享和“一站式”结算。

3.加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

（五）支持医疗互助有序发展

加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，推进“一站式”结算，提高服务保障能力。充分发挥医疗保障和医疗互助的协同效应。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，更好减轻职工医疗费用负担。

（六）积极应对人口老龄化

1.完善生育保险政策。落实生育保险待遇保障，规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。落实城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

2.适时开展长期护理保险。按照国家推进长期护理保险工作安排部署，适时建立长期护理保险制度。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

3.提升医保适老服务水平。加强经办服务大厅建设和窗口管理，合理布局服务网点，配备引导人员，提供咨询、指引等服务，保留传统服务方式，畅通为老年人代办的线下渠道，优化完善无障碍设施，提供预约服务、应急服务，积极推广“一站式”服务。优化网上办事流程，提供更多智能化适老服务。

四、优化医疗保障协同治理体系

（一）优化医疗保障支付机制

1.完善医保目录管理。积极做好国家医保药品、医疗服务项目、医用耗材等基本医保目录库的落地实施，推进医保目录管理信息化、标准化、规范化建设。建立健全国家谈判药品“双通道”管理和部分药品单独支付机制，保障患者用药需求、提升用药可及性。按规定做好省级增补药品的消化退出工作。落实医疗服务项目价格与医保准入管理机制，规范医疗机构制剂管理。

2.深化医保支付方式改革。发挥医保基金战略购买作用，完善医保差异化支付政策，合理拉开基层医疗卫生机构、县级医疗机构和城市医疗机构间报销水平差距，支持建立分级诊疗体系，促进医疗资源合理配置。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算与点数法相结合，全面推行按病种分值（DIP）付费。到2025年，按病种分值（DIP）付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。开展医疗康复、安宁疗护、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，逐步将更多符合行业规范的日间手术纳入医保支付范围。开展门诊支付方式改革。完善县域紧密型医疗共同体总额付费支付政策，试点推进紧密型县域医共体“打包”付费。探索开展中医适宜技术和优势病种支付方式改革。

3.健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务、市域内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。落实医保经办机构向医疗机构预付部分医保资金政策，提高医保基金使用效益。

（二）完善医药服务价格形成机制

1.深化药品、医用耗材集中招标采购制度改革。落实药品分类采购政策和动态调整机制。建立健全药品、医用耗材集中带量采购工作机制，抓好国家和省医保局组织的集中带量采购落地执行工作，推进全市药品、医用耗材集中带量采购常态化开展。依托省级招标采购平台，探索推进医保基金与医药企业直接结算。落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，切实降低群众就医负担。

2.完善药品和医用耗材价格治理机制。构建以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，健全价格信息共享机制、医药价格监测预警机制，建立医药价格和招采信用评价制度。灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，持续治理药品、高值医用耗材价格虚高，促进医药行业高质量发展。

3.深化医疗服务价格改革。建立健全价格动态调整机制，完善公立医疗机构价格监测机制，统筹兼顾医疗发展需要和各方承受能力，优化诊疗服务价格结构，逐步提高医疗服务收入占公立医院收入的比例。根据医疗机构等级、专业地位、功能定位等因素，合理确定相关价格，有效引导患者合理就医。及时审核新增医疗服务价格项目，支持临床新技术、新项目的应用。

（三）健全医保基金监管机制

1.健全完善监督检查制度。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，全面实行“双随机、一公开”检查机制，完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、交叉检查、重点检查、飞行检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度。规范启动条件、检查内容、工作要求和工作流程，确保公开、 公平、公正。持续开展医疗保障执法规范化、标准化建设活动。引入信息技术服务机构、商业保险机构、会计事务所等第三方力量，提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。

2.全面建立智能监控制度。加快医保智能监控建设，积极推进医疗保障智能监控子系统本地化应用。全面建立医保部门与定点医药机构信息对接机制，完成医保信息系统与定点医药机构信息系统的对接。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

3.建立医保信用评价体系。建立定点医药机构、参保人员医保信用等级管理制度。强化守信激励和失信约束。实行医保信用评价与日常检查、医保费用总额预算、医保协议管理、综合绩效考核结果挂钩。依法依规实施失信联合惩戒。推动行业自律管理，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。

4.完善医保基金监管体系。加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体系建设。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规的主体责任，建立基金使用自查自纠制度，健全考核评价体系。加强部门联合执法、联合惩戒，综合运用司法、行政、协议等手段，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。建立健全医保基金监管问题线索向纪检监察机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违法违规单位和个人责任。

5.强化社会监督机制。健全完善社会义务监督员制度，广泛动员社会各界积极参与，形成医保基金全社会共治共享的良好局面。完善落实欺诈骗保举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制。健全信息披露制度，依法依规向社会公开医保基金使用情况。健全完善要情报告制度，发布打击欺诈骗保成果及典型案例。

（四）建设高效的医药服务供给体系

1.优化医疗卫生服务体系建设。发挥医保基金的战略购买作用，支持紧密型城市医联体、紧密型县域医共体等整合型医疗卫生服务体系建设，推动优质资源扩容布局，促进基层医疗机构发展。加强首诊行为管理，加大差别化支付激励政策，推进基层首诊制落实，实现医疗优质资源、患者、基金三下沉。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善医疗机构医保管理制度。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、上门医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

2.强化协商共治机制。探索形成医疗保险利益相关方定期协商机制，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品生产流通企业等参加的谈判机制。引导社会力量参与医保政策研究、医保服务满意度评价。

五、构筑医疗保障服务支撑体系

（一）健全医疗保障公共服务体系

1.加强经办能力建设。完善经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设，建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。通过设置专兼职服务人员等方式，加强医保经办工作力量，大力推进医保经办服务下沉，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强医疗保障服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。

2.提升服务质量。执行全省统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。实现参保登记、关系转移、异地就医直接结算等公共服务网上办理，实施异地门诊和购药直接结算。推进全国高频医疗保障政务服务“跨省通办”医保服务事项落地实施。深化医疗保障系统作风建设，建设与12345热线相衔接、统一的医疗保障公共服务热线，实施“好差评”制度，提高医保公共服务运行效率和服务质量。

3.全面推进异地就医直接结算服务。加强异地就医结算能力建设，提高异地就医线上备案率和直接结算率，实现住院、门诊费用线上线下一体化直接结算。

4.加强医疗保险定点管理。全面实施医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法。简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，统一规范并动态调整定点医药机构协议文本，加强事前事中事后监管。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，建立并实施“互联网+医疗”服务医保支付制度，最大限度方便群众就医购药。制定定点医药机构履行协议考核办法，建立行为规范、服务质量和费用控制考核机制，完善定点医药机构退出机制。

5.探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医疗保障部门职能建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用。加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医保服务的关联度和协调性。

6.服务重大区域发展战略。抢抓“兰西城市群”战略机遇，推动医疗保障领域对外合作交流，提升区域医疗保障一体化发展水平。

（二）强化法治支撑

1.加快医疗保障法治建设。积极贯彻实施各项医疗保障法律法规规章，坚持依法行政，全面落实行政执法“三项制度”，严格规范公正文明执法。深化“放管服”改革，完善权责清单、执法事项清单、服务清单，全面推进权力公开透明运行。严格按重大行政决策程序，加强行政规范性文件的制定和监督管理。

2.规范医疗保障行政执法。落实全省统一的医保行政处罚程序规定，规范执法文书样式、行政执法指引，约束行政执法自由裁量权。改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。压实市县医疗保障部门执法主体责任，不断规范执法行为，全面提高执法队伍的整体能力和水平。

3.加强普法和培训。开展医疗保障普法宣传活动，引导全社会增强医保法治意识。强化医保行政管理人员和执法人员执法业务培训，增强运用大数据等信息技术开展监管的能力。形成医保队伍知法懂法、学法用法，定点医药机构和全社会自觉遵法守法的医保法治氛围。

（三）推动安全发展

1.强化基金管理。全面实施基金运行监控，防范基金运行系统性风险，保持合理的基金结余水平，确保基金平稳运行，提高基金使用效率。建立健全基金运行管理考核体系和激励约束机制，压实管理责任，开展基金运行评价。

2.确保数据安全。落实医疗保障数据安全管理办法，按照分类管理要求，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

3.加强内部控制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。

（四）加快信息化建设

全面推广应用省级医疗保障信息平台，结合我市医保业务经办实际，持续优化完善平台功能，融入到全国医疗保障信息化“一张网”；持续推进医保信息业务编码贯彻应用，动态维护医保药品、医用耗材、医疗服务项目分类与代码等15项医保信息业务编码；紧跟白银市“数字政府”建设步伐,实现医保核心业务区骨干网络与政务外网互联互通，逐步实现高频次医保业务全程网上办理。探索医疗保障信息化与区块链技术的结合。加强对医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集和使用，为医疗保障基金监管、药品采购、公共服务等业务提供数据支撑。

（五）健全标准化体系

1.完善标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推动医疗保障标准在规范执业行为和促进行业自律等方面发挥更好的作用。强化标准实施与监督，向定点医药机构提供标准服务。

2.加强重点领域标准化工作。实行全国统一的医疗保障业务标准和技术标准，落实国家基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单。

六、保障措施

（一）加强组织领导

坚持党在医疗保障事业发展中的领导核心作用，把党的领导贯彻到医疗保障制度改革与发展的全过程。将医疗保障纳入民生工程，立足实际、科学谋划，精心部署、扎实推进，确保医疗保障规划落到实处，规划目标如期实现。强化部门联动和协同管理，加强制度政策之间的统筹协调和综合配套，形成医疗保障事业改革发展的强大合力。

（二）健全实施机制

制定贯彻落实“十四五”全民医疗保障规划的重点任务分工方案，明确重点任务的责任单位、完成时限，提升规划实施效能。加强对规划实施的监督和评价，完善“动态监测—中期评估—总结评估”的规划实施监测评估体系，采取部门考评和第三方评估相结合的方式抓好监测评估工作，动态监测重点任务进展、主要指标完成情况，严格把握中期评估节点，做好相关目标任务调整，按期开展总结评估。

（三）强化队伍建设

坚持政治引领、服务大局，坚持科学统筹、务实高效，以忠诚、干净、担当为核心，努力打造一支政治过硬、业务精良、专业权威的医疗保障干部队伍。优化队伍结构，稳妥、合理、有序引进紧缺急需的高素质专业人才。实施医疗保障队伍专业能力提升计划，不断提高干部队伍能力素质。营造风清气正、积极向上的干事创业氛围。

（四）营造良好环境

创新宣传形式，拓展宣传渠道，加大医疗保障法律法规和政策措施宣传力度，提高参保群众政策知晓度。制度化、常态化做好医保信息公开和新闻发布，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。及时回应社会关切，强化舆情监测和管理，合理引导社会预期。加大医疗保障领域先进事迹的挖掘与宣传，大力营造医疗保障制度改革的良好氛围。

市政办发〔2022〕63号.pdf