事故发生后，省市领导高度重视，立即做出批示，要求全力救治伤员，妥善做好善后工作，查明事故原因，汲取事故教训，全面抓好安全生产大排查、大整治工作，确保安全稳定。

2022年7月17日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，白银市人民政府成立了由市应急管理局牵头,市总工会、市公安局、市工信局、市人社局、市消防救援支队及白银高新区管委会组成的白银高新区河南沁阳市泰华防腐保温有限公司“7·16”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委相关人员、聘请相关专家参与事故调查。 

2022年7月18日，甘肃省安全生产委员会下达了《较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（甘安委函[2022]4号）对此次事故挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真落实甘肃省安全生产委员会挂牌督办要求，通过事故现场勘察，调查询问，查阅有关资料和记录，综合分析事故抢险救援过程和专家组对事故原因的技术分析报告等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出事故防范和整改措施。

一、事故涉及单位基本概况

（一）事故单位基本情况

沁阳市泰华防腐保温有限公司（以下简称“泰华防腐”），成立于2004年10月，位于河南焦作沁阳市王召乡西祝策村，统一社会信用代码：91410882767816507M，法定代表人：杨卫东，现有工作人员21人。公司《营业执照》经营范围为防腐保温工程、防水保温工程，营业期限为2004年10月18日至2038年10月10日；持有河南省焦作市颁发的《建筑业企业资质证书》，编号为D341329455,资质类别及等级为防水防腐保温工程专业承包二级，有效期为2021年5月17日至2026年5月17日；持有河南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号为（豫）JZ安许证字〔2021〕071380,许可范围为建筑施工，有效期为2021年11月9日至2024年11月9日。公司主要负责人杨卫东、技术负责人杨曼、安全生产负责人黄路路，专职安全员高凤香、黄大寨、杨文新、黄佳兴均取得了河南省建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书；公司特种作业持证共9人，其中油漆工（中级工）1人、抹灰工（中级工）3人、登高架设作业证5人。沁阳市泰华防腐保温有限公司委派何波为驻甘肃东方钛业有限公司防腐维修项目负责人，委托处理一切合同签订与施工组织实施活动。项目部施工人员为临聘人员，共11人。在白银市主要进行甘肃东方钛业有限公司进行零星防腐检维修业务。2020年6月15日签订了开口合同，施工内容为零星防腐检维修，于2021年6月15日完成8项零星防腐检维修全部施工。2021年6月17日签订了开口合同，施工内容为零星防腐检维修，于2022年6月15日完成7项零星防腐检维修全部施工。2022年7月7日，签订了零星防腐检维修合同，对煅烧工段A线检维修。

（二）事故相关单位基本情况

甘肃东方钛业有限公司（以下简称“东方钛业”），成立于2011年5月，位于白银高新区技术开发区银东工业园，统一社会信用代码：91620400571640124Q，法定代表人：王德亮，公司《营业执照》经营范围为钛白粉的生产及批发零售等业务，营业期限为2011年5月13日至2061年5月12日。公司设有安全生产管理机构（安全环保部），配备安全管理人员23人（含注册安全工程师5人）。

2011年5月13日，东方钛业向原白银市工信委申报立项，原白银市工信委报送《关于甘肃东方钛业有限公司年产10万吨金红石型钛白粉资源综合利用项目申请备案的请示》（市工信节发〔2011〕92号）至原省工信委，原省工信委下发《关于甘肃东方钛业有限公司年产10万吨金红石型钛白粉资源综合利用项目登记备案的通知》（甘工信节发〔2011〕284号）批准立项，原白银市工信委于2015年7月14日出具《关于甘肃东方钛业有限公司年产10万吨硫酸法金红石型钛白工程项目登记备案部分内容变更的批复》（市工信节发〔2015〕147号）同意变更并备案。

原省环保厅于2011年5月30日出具《关于甘肃东方钛业有限公司年产10万吨金红石型钛白粉资源综合利用项目环境影响报告书的批复》（甘环评发〔2011〕96号），2016年6月8日出具《关于甘肃东方钛业有限公司年产10万吨金红石型钛白粉资源综合利用项目（一次）环境影响报告书的批复》（甘环评发〔2016〕262号），白银市生态环境局于2021年1月21日出具《关于甘肃东方钛业有限公司年产10万吨金红石型钛白粉资源综合利用项目（二次变更）环境影响报告书的批复》（市环审〔2021〕9号），2021年4月甘肃东方钛业有限公司组织了年产10万吨金红石型钛白粉资源综合利用项目（二次变更）竣工环境保护验收，形成《年产10万吨金红石型钛白粉资源综合利用项目（二次变更）竣工环境保护验收报告》并向市生态环境局进行了报备。

《甘肃东方钛业有限公司年产10万吨金红石型钛白粉资源综合利用项目安全评价报告》由北京达飞安评管理顾问有限公司于2013年4月编制完成，《甘肃东方钛业有限公司年产10万吨金红石型钛白粉资源综合利用项目安全设施设计》由安徽省化工设计院于2016年1月编制完成，东方钛业于2018年8月编制了《试车方案》，并组织专业技术人员进行评审通过，10月开始试车。 2019年6月东方钛业组织了10万吨金红石型钛白粉资源综合利用项目安全设施竣工验收，并形成《年产10万吨金红石型钛白粉资源综合利用项目安全设施竣工验收报告》备查。

二、涉事工程基本情况

（一）事故工段基本情况

事故发生在东方钛业生产二部煅烧工段（图一），该工段配套2套（A/B）煅烧尾气系统，属于环保处理设施。单套设备由电除尘、文丘里喷淋塔、脱硫塔、静电除雾器及连通的尾气烟道组成，主要作用是消除回转窑煅烧过程中产生的SO_3、SO₂尾气。

（图一：煅烧工段平面布置图）

（二）涉事工程基本情况

2022年7月6日，东方钛业编制《煅烧车间A线检修防腐施工方案》，计划对生产二部煅烧车间A线洗涤槽、脱硫塔、循环风管等设备设施进行防腐检修；2022年7月14日，东方钛业编制《设备部A窑计划检修实施表》，计划脱硫塔结垢清理、洗涤塔顶部玻璃钢烟道修复、洗涤槽出口水平烟道至脱硫塔进口制作防腐等检维修作业。7月16日，东方钛业安排长期签约的甘肃清海建筑安装有限公司清理煅烧尾气A线洗涤槽至脱硫塔水平管道段内物料，并安排泰华防腐进行防腐检维修作业。

（三）事故部位作业原理

东方钛业采用硫酸法钛白粉生产工艺。其工艺流程为：钛精矿粉碎→酸解→澄清→压滤→结晶→水解→水洗漂白→回转窑煅烧→生成金红石型TiO2。

回转窑产生的尾气，经电除尘器除去尾气中的粉尘，而后分为2路：一路由循环风机加压后送往燃烧室，用于调节燃烧室出口的烟气温度至1050℃；另一路去文氏管，洗涤降温，而后经烟气管道进入脱硫塔。气体主要含SO₃（约0.5%V）、SO₂（约0.47%V），采用石灰乳洗涤脱硫，在石灰乳脱硫效果不佳或者石灰乳输送泵故障状态时，喷淋NaOH溶液增加脱硫效果，经气液分离后进入尾气洗涤塔，用碱液洗涤去除残留含硫尾气，最终尾气进入静电除雾器去除酸雾，由尾气引风机排往尾气烟囱65米高点达标排放(SO₂≤200mg/m³，酸雾≤45mg/m³)。

事故发生在东方钛业煅烧工段A线尾气系统（图二）洗涤槽和脱硫塔连接烟道内，烟道直径1.5米、垂直管线长度约3.5米、水平管线长度约10米。

（图二：煅烧工段A线尾气系统示意图）

三、事故经过及现场救援情况

（一）事故发生过程

2022年7月15日5时10分，东方钛业对A窑停止进料，14时降温熄火。

7月15日下午15时30分，东方钛业设备部管理员李**安排承包商单位泰华防腐现场负责人何*到作业现场，告诉何*可以切割检修口准备做玻璃钢管道防腐，下午17时完成切割作业。

7月16日7时，东方钛业设备部管理员王*、李**安排承包商单位甘肃清海建筑安装有限公司清理煅烧尾气洗涤槽出口通往脱硫塔玻璃钢水平管道内物料，该公司现场负责人张*办理了临时用电作业票，编号DFTY/LD/2020-0017126，限员1人作业；办理了受限空间作业票，编号DFTY/SX/2020-0000520，限员1人接续作业，并组织8名作业人员于下午16时左右将洗涤槽出口通往脱硫塔玻璃钢水平管道内物料清理至脱硫塔底部锥形部位。

7月16日8时许泰华防腐何波办理了受限空间作业票，编号DFTY/SX/2020-0000560，批准作业人数为4人；办理了高处作业票，编号DFTY/GC/2020-0001407，批准作业人数为4人。13时左右，何*和刘**、孙**、崔**、赵**5人去现场，并在玻璃钢管道弯头竖直段内搭脚手架。

16时左右，何*现场查看洗涤槽出口通往脱硫塔玻璃钢水平管道内结垢物清理完毕，于是安排崔**、刘**、孙**、赵**4人进入煅烧尾气A线洗涤槽至脱硫塔烟气管道内搭设支架并进行防腐作业。因管道内酸味比较重，孙**和赵**进入管道后又离开，同时崔**告知何*烟道内有味道，何*安排吹风确认没味道后，孙**和赵**再次进入管道作业，孙**在检修口旁边的二层脚手架处、赵**在一层脚手架处清理垂直烟道壁。刘**和崔**进入横烟道隔板（横烟道内高200mm挡水板）以东清理底部积水，清理后刘**和崔**退出烟道报告隔板以西烟道底部积水较多，准备将积水扫入竖烟道流入洗涤槽，何*告知他们洗涤槽内有2名东方钛业人员，让他们不要行动，等电话通知。何*去一楼和东方钛业人员衔接，返回二楼看见刘**和崔**在烟道外等待，何*再次要求他们等通知作业。何*面向竖烟道询问孙**和赵**清理进度情况，之后听见刘**、孙**、崔**在烟道内说话，得知崔**和刘**已进入横烟道内并到达弯头处。（图三）。

（图三：事故发生前人员位置示意图）

7月16日16时35分左右，煅烧尾气A线脱硫塔内壁结垢物突然大量脱落，堆满脱硫塔下部锥体后，从脱硫塔至洗涤槽横向烟道溢出，导致A线脱硫塔进口烟道内4人被冲击掩埋（图四）。

（图四：事故发生后人员位置示意图）

（二）事故报告及救援过程

16时35分左右，东方钛业生产二部工艺员王**在煅烧尾气楼一楼听见有异响，随即跑出楼外查看情况，发现A线脱硫塔下方有固相物喷溅至地面。

16时39分左右，王**打电话上报生产二部部长窦**，随后王**返回至煅烧尾气楼一楼，泰华防腐现场负责人何*报告有人被困并实施救援，王**立即打电话上报调度员吴**及生产二部部长窦**。

16时43分左右，吴**打电话通知安全环保部值班人员金**，金**立即通知当天安全环保部值班人员王**、李**、张**并立即赶赴事发现场，东方钛业安全环保部配备应急救援物资，立即组织机修车间人员在搭设支架处切割玻璃钢管道。安全环保部副部长王**上报公司副总经理李**。

根据李**指令，17时06分左右王**拨打120急救电话， 17时18分左右拨打119请求消防救援，期间互通报告相关公司领导及有关部门。

17时20分左右，市应急管理局高新分局接到企业事故报告后，按照应急处置要求立即向高新区分管领导、主要领导进行了电话汇报，同时向市应急管理局领导进行报告。

接到报告后，白银高新区迅速启动应急预案，市应急、公安、生态环境、卫健、消防等部门相关领导和高新区管委会主要领导、分管领导立即赶赴现场，同时电话向市委、市政府主要领导和分管领导汇报。市委、市政府主要领导当即电话指示：要科学施救、精准施救，防止次生事故。分管副市长刘长发受市委、市政府主要领导指派第一时间到达事故现场，立即组织指挥开展救援工作，白银市应急管理局按照规定向省应急管理厅和市政府进行了报告。

经全力救援，7月16日17时59分4名被困人员全部救出送医救治，三人经抢救无效死亡，一人受伤经治疗康复出院。

（三）人员伤亡和经济损失情况

1、人员伤亡情况

2、经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约495万元人民币。

（四）善后处理情况

现场救援工作结束后，白银市政府指导白银高新区管委会立即成立了善后处置组，同时协调疫情防控办公室和有关部门安排家属来银事宜，7月21日家属与事故企业双方签订了工亡赔付协议，善后工作全部得到妥善处理。

（五）本次事故应急处置情况评估

事故发生后，现场作业人员能积极施救，企业按照预案立即组织救援并向相关部门进行报告，白银市政府和白银高新区管委会接到事故报告后，能及时启动应急响应。本次事故救援，现场处置措施得当、伤员救治及时，无衍生、次生事故发生，未造成环境污染。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

煅烧工段A线脱硫塔内壁结垢物突然大面积脱落涌入洗涤槽至脱硫塔之间的烟气管道内，将管道内作业人员冲击掩埋，造成人员窒息伤亡。

（二）间接原因

1、风险辨识和隐患排查存在缺项。东方钛业组织开展防腐处理作业前，对煅烧工段A线脱硫塔、烟气管道等设备设施、防腐作业环境未进行风险辨识，对脱硫塔内壁结垢物存在可能脱落涌入烟气管道的风险未全面分析研判。

东方钛业、泰华防腐作业现场安全交底缺项，没有对当前作业环境开展隐患排查并采取针对性的防范措施。

2、检维修作业施工方案编制不严谨，缺乏指导性。检维修作业中应先自上而下清理脱硫塔，之后进行烟气管道清理，待脱硫塔及烟气管道清理完毕后方可安排进行防腐作业，但施工方案中未明确。实际作业过程中，为缩短工期，先安排烟气管道的清理及防腐作业，后安排脱硫塔清理工作，为事故的发生留下了隐患。

3、技术管理不规范，关键性的安全措施缺失。制定的《甘肃东方钛业有限公司脱硫塔结垢物清理施工规程》、《设备部A窑计划检修实施表》未组织相关部门和作业单位会审，《甘肃东方钛业有限公司脱硫塔结垢物清理施工规程》未明确具体清理流程和施工程序,应采取的施工安全措施无针对性；《甘肃东方钛业有限公司煅烧岗位操作规程》中要求石灰乳密度为1030-1050g/L，实际2022年6-7月份石灰乳密度平均值为1121g/L，未及时分析调整；更换了脱硫溶液，未制定NaOH溶液替代Ca(OH)₂乳液后带来隐患的防范措施。

4、有限空间作业限员随意性大。事故当班A线脱硫塔至烟气管道的防腐作业工作票限定4人作业，对照A线烟气管道清理作业工作票限定1人单岗接续作业事实，对照B线烟气管道防腐作业工作票限定2人作业事实，显示出同类作业或者相近岗位作业工作票对作业人员的人数限定不明确、不固定，随意性大。

5、对外包单位管理粗放。东方钛业对泰华防腐作业过程疏于管理，未按特殊作业要求进行现场监管，烟气管道内搭设脚手架的人员未取得特种作业证；对外包单位人员入厂前安全培训教育未做到全覆盖，对培训的人员未考核；对泰华防腐未按规定开展安全培训教育问题失察失管，存在以包代管问题。

6、施工现场管理混乱。泰华防腐项目部安排作业人员进入受限空间作业前未采取封堵截断烟气管道与脱硫塔连接处洞口等防护措施；对人员管理要求不严，作业人员未听从现场负责人的指令，自行提前进入烟气管道，现场负责人未发现并制止其行为。

7、白银高新区未设立专门安全管理机构。

（三）事故类型

经调查认定，该起事故为中毒与窒息事故。

（四）事故性质

经调查认定，白银高新区沁阳市泰华防腐保温有限公司“7·16”事故，是一起较大生产安全责任事故。

五、事故教训

（一）必须严格落实企业主体责任，加强作业现场管理。生产经营单位、外包单位，在每次作业前要对作业过程中存在的安全风险隐患进行辨识排查，细化防范应对措施并全面落实，确保人员安全作业；要加强现场作业的组织管理和安全监督工作，认真做好作业现场的安全技术交底，监督引导作业人员严格按照安全技术操作规程作业。

（二）必须规范各项作业相关方管理，严格履职尽责。生产经营单位、外包单位要按照安全生产相关法律法规的要求，对照各自职责，强化责任落实；生产经营单位必须履行外包工程安全管理责任，定期进行安全检查，强化安全隐患排查治理力度，并督促及时整改；负有安全监管责任的部门要严格按照“三管三必须”原则，配齐配强监管力量，提升监管能力水平，强化监管责任落实。

（三）必须加大安全教育培训力度，强化人员自保意识。生产经营单位、外包单位要健全完善安全生产责任制，全面加强安全生产教育和培训工作，提高全员风险防范意识；要建立健全安全技术操作规程，并严格按照操作规程作业，针对各项工程项目作业特点，制定相应的安全防范措施，提升作业人员应对突发问题的能力。

六、对相关人员和单位的责任认定及处理建议

（一）免于追责问责人员（2人）

1、刘**，泰华防腐普工，未听从现场作业负责人工作安排，自行提前进入作业区，且未按有限空间作业票安全措施要求加盲板隔离与受限空间有联系的阀门、管线。对本起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

2、崔**，泰华防腐普工，未听从现场作业负责人工作安排，自行提前进入作业区，且未按有限空间作业票安全措施要求加盲板隔离与受限空间有联系的阀门、管线。对本起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

（二）建议追责问责的企业人员（13人）

1、李**，东方钛业设备部设备员。负责生产二部运行设备检维修方案制定和实施，检维修过程现场、质量、进度和安全管理，负责生产二部设备检维修方案制定和实施。未严格落实安全生产职责，制定的煅烧工段A线检修防腐施工方案，未对设备设施和作业活动、作业环境进行全面安全风险辨识，安全施工防范措施存在漏洞，在泰华防腐作业前安全交底不认真，作业前未排查出A线脱硫塔内壁结垢物存在脱落的隐患。对本起事故发生负有直接责任，建议由东方钛业予以开除处理。

2、王*，东方钛业设备部设备员。负责生产一部运行设备检维修方案制定和实施，检维修过程现场、质量、进度和安全管理，配合李金龙开展A、B两个窑的检修管理工作。未严格落实安全生产职责，制定的煅烧工段A线检修防腐施工方案，未对设备设施和作业活动、作业环境进行全面安全风险辨识，安全施工防范措施存在漏洞，在泰华防腐作业前安全交底不认真，作业前未排查出A线脱硫塔内壁结垢物存在脱落的隐患。对本起事故发生负有直接责任，建议由东方钛业予以开除处理。

3、关**，东方钛业安全环保部安全员。未严格履行安全员安全监管职责，特殊作业票审批把关不严，对作业票载明的安全措施未督促落实。对本起事故发生负有直接责任，建议由东方钛业予以开除处理。

4、何*，泰华防腐“甘肃东方钛业有限公司零星防腐工程”项目负责人，负责防腐工程项目全部工作。未严格落实项目负责人安全生产责任制，对员工安全培训教育不落实，对作业人员监管不严格，检维修作业前未对作业场所、作业环境进行安全风险辨识，未开展隐患排查，安全防控存在漏洞。对本起事故发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之五十的罚款。

5、杨**，泰华防腐法人代表，负责泰华防腐全面工作，安全生产第一责任人。未严格履行安全生产第一责任人责任，对泰华防腐“甘肃东方钛业有限公司零星防腐工程”项目部安全生产工作疏于管理、安全培训教育制度不落实、项目部安全生产责任制落实不到位的问题失察失管。对本起事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第九十五条之规定，建议给予其撤职处分，并处上一年年收入百分之六十的罚款，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

6、赵**，东方钛业生产二部班长。负责当天特殊作业票验票工作。未严格履行安全生产管理职责，特殊作业票验票不认真。对本起事故发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款，并建议调离其当前工作岗位。

7、王**，东方钛业设备部部长。负责公司设备管理工作，负责制定和实施设备检修计划。未严格落实安全生产管理职责，对《煅烧车间A线检修防腐施工方案》审查不严，作业前未组织开展安全风险隐患排查治理。对本起事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上一年年收入百分之五十的罚款，并建议调离其当前工作岗位。

8、窦**，东方钛业生产二部部长。负责生产二部生产、环保、安全等工作。未严格落实部长安全生产责任制，对泰华防腐未组织进行现场安全交底和安全教育培训，特殊作业票审核不严。对本起事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上一年年收入百分之五十的罚款。

9、杨*，东方钛业安全环保部部长。负责公司安全环保工作，未严格落实部长安全生产责任制，对特殊作业票审批管理不严，对项目外包单位疏于管理，对外包单位未认真开展安全培训教育问题失察。对本起事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上一年年收入百分之四十五的罚款。

10、谢**，东方钛业生产部部长。负责公司生产管理。未严格落实部长安全生产责任制，对生产二部安全生产管控不到位。对本起事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上一年年收入百分之四十五的罚款。

11、王**，东方钛业副总经理。分管生产、技术和设备工作，未严格落实副总经理安全生产责任制，对煅烧车间A线检修防腐施工方案审查不严，对设备部、生产部落实安全生产责任制不到位问题失察。对本起事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。

12、李**，东方钛业副总经理。分管安全环保工作。未严格落实副总经理安全生产责任制，对安全环保部落实安全生产责任制不到位问题失察。对本起事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。

13、王**，东方钛业法人代表、董事长、总经理。负责东方钛业全面工作，安全生产第一责任人。未严格履行安全生产第一责任人责任，对企业安全生产工作疏于管理，未按要求督促、检查本单位安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对下属部门、外包单位落实安全生产责任制不到位问题失察，对本起事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议处上一年年收入百分之六十的罚款。

（三）建议追责问责的公职人员（6人）

1、李**，白银高新区管委会规划建设局局长，负责包抓东方钛业安全环保等工作。未按照《白银高新区管委会关于调整白银高新区各局室分片包抓企业的通知》（白高新发〔2022〕1号）规定严格履行包抓职责，对东方钛业存在的安全隐患问题失察失管，对事故发生负有重要领导责任，建议由白银市纪委监委按照相关规定做出处理。

2、王**，白银高新区管委会银东工业园管理办公室主任，负责银东工业园内企业的入驻、审核、管理等工作。未按照《白银高新技术产业开发区（白银国家自主创新示范区）管理委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》（白办字〔2021〕40号）严格履行“三管三必须”要求，对东方钛业存在的安全隐患问题失察失管，对事故发生负有重要领导责任，建议由白银市纪委监委按照相关规定做出处理。

3、王*，白银高新区管委会化工园管理办公室主任，开展指导服务工作不扎实，责令其向白银高新区管委会做出深刻检查，并由白银高新区管委会对其进行工作约谈。

4、赵**，白银市应管理局高新技术产业园分局局长，对东方钛业安全生产专项整治工作和安全风险集中治理不彻底监督管理不力，责令其向白银市应急管理局做出深刻检查，并由白银市应急管理局对其进行工作约谈。

5、李*，白银高新区管委会副主任，分管环保工作，对高新区相关局室履行安全生产“三管三必须”职责督促指导不力，建议由白银市安全生产委员会办公室对其进行工作约谈。

6、王**，白银高新区管委会副主任，分管安全生产工作，对高新区相关局室履行安全生产“三管三必须”职责督促指导不力，建议由白银市安全生产委员会办公室对其进行工作约谈。

（四）建议给予行政处罚的单位（2家）

1、泰华防腐未严格落实安全生产主体责任，对事故的发生负有直接责任。建议由白银市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，依法处一百三十万元的罚款。

2、东方钛业未严格落实安全生产主体责任，对事故的发生负有主要责任。建议由白银市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，依法处一百九十五万元的罚款。

对相关企业及责任人员的行政处罚罚款事宜，由白银市应急管理局依法执行；涉及证照吊销事宜，由白银市安委办函告沁阳市安委办协调相关发证机关依法处理。

七、整改措施建议

一是汲取事故教训，深入开展安全风险隐患排查治理。白银高新区管委会、东方钛业、泰华防腐要深刻汲取事故教训，结合安全生产专项整治三年行动巩固提升年、安全生产大检查、“打非治违”专项行动等工作要求，严格落实国务院安委办安全生产“十五条”、省委省政府“三十五条”和市委市政府“四十三条”硬措施，举一反三，对本区域本单位面临的各种安全风险进行全面分析研判，组织各类专业力量扎实开展安全隐患排查治理，采取有力的措施，有效防范遏制事故发生。

二是深入贯彻《安全生产法》，严格落实法定职责。白银高新区管委会及事故单位要提高政治站位，坚决贯彻落实习近平总书记有关安全生产工作的重要论述，深入学习贯彻《安全生产法》，树牢安全发展理念，坚决扛起安全生产政治责任，依法设立安全生产监督管理机构，配齐配强安全监管力量，切实依法履行安全生产监督管理职责。强力推进属地党政领导干部责任落实、部门监管责任、企业主体责任落到实处，推进《安全生产法》植根于最基层、植根于生产一线，依法依规防止各类生产安全事故发生。

三是各相关企业要进一步强化主体责任落实。东方钛业、泰华防腐要牢固树立“两个至上”理念，正确认识安全与发展的关系，强化主体责任落实，不断提高安全管理水平。严格落实全员安全生产责任制，强化对员工以及外来施工单位的安全教育培训，严格检维修作业和特殊作业审批，不断提升员工防范和抵御风险能力水平；要进一步加强作业现场监管，严格执行操作规程，切实提升事故防范水平。

四是完善技术操作规程，提升企业本质安全水平。东方钛业要持续加大安全投入，不断完善安全设施，按照《烟气脱硫工艺设计标准》（GB51284-2018）、《石灰石/石灰－石膏湿法烟气脱硫工程通用技术规范》（HJ179-2018）等要求，修订各岗位安全操作规程，优化技术措施；加强对各类施工方案和安全防范措施的审核把关，对照各类标准和规范强化工艺控制，防微杜渐，降低安全风险，确保技术无安全漏洞。

                                                                          白银高新区沁阳市泰华防腐保温有限公司“7·16”事故调查组

                                                                                                              2022年10月5日