各县、区人民政府，市政府有关部门：

市人社局、市卫计委、市公安局、市食药监局制定的《白银市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

白银市人民政府办公室

白银市打击欺诈骗取医疗保障基金

专项行动“回头看”实施方案

为进一步加强打击欺诈骗取医保基金力度，巩固自查阶段工作成果，按照《国家医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》（国医保明电〔2018〕12号）和《甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”实施方案》（甘政办发电〔2018〕175号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、 目标任务

按照全省统一部署，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，坚持问题导向，对前期反欺诈自查情况进行抽查复查，进一步巩固全市反欺诈成果，筑牢欺诈骗取行为预防机制，迅速开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（以下简称“专项行动”）“回头看”工作，利用1个月时间，重点解决专项行动自查工作中的短板，强化执纪问责，形成高压态势，坚决查处一批大案要案，坚决杜绝沈阳骗保案的类似问题在我市发生，确保专项行动取得实效，切实保障医保基金安全。

二、 工作内容

结合打击欺诈骗取医保基金专项行动自查阶段筛查出的疑点问题、投诉举报线索，开展“回头看”检查工作。

（一）突出检查重点，严查欺诈骗保行为。“回头看”一定要聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为，重点核查以下3个领域的问题。一是定点医疗机构：重点检查通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员医疗保险证（社会保障卡）等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为; 重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗，肾功能衰竭透析治疗等项目。二是定点门诊、药店：重点检查药品进销存台账，核查是否存在串换药品、物品，虚记药品，刷医保卡套取医保基金等行为。三是参保人员：重点查处通过冒名顶替、票据作假骗取医保基金等行为。

（二）突出社会监督，畅通举报投诉渠道。要充分发挥广大群众的社会监督作用，市、县两级社保经办机构设立举报电话（见附件2），并通过微信公众号、网站、媒体、医疗机构等渠道向社会公布，全面接受群众举报和监督。要安排专人负责接听，记录举报内容，确保举报线索无遗漏。同时，严守保密制度，切实保障举报人合法权益。对于国家医疗保障局和省医疗保障局批转的群众举报线索，要及时核查，做到件件有核实、条条有回复。建立举报奖励制度，鼓励社会各界积极提供线索。

（三）突出从重从快，依法依规从严查处。“回头看”期间，要及时堵塞已发现的医保基金监管漏洞，加大工作力度，集中力量查处一批社会影响恶劣的案件。违法违规案件一经查实，视其情节分别采取拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议、行政处罚等措施，从严、从重、从快处理。加强与卫生、公安、药监等部门配合，对直接负责的主管人员和其他间接责任人员，有执业资格的，依法吊销执业资格;涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。同时，清理查处既往未处理的欺诈骗取医疗保障基金案件，以“零容忍”态度进行再核实，迅速按规定处理到位。

（四）突出信息化建设，提升监管效能。充分利用医保智能监控系统，提升监管能力，进一步提升智能监控审核的预警警示和干预功能，督促定点医药机构加大应用力度，织密安全网、堵断诈骗渠道，提升防范能力。充分利用信息系统大数据分析能力，对比筛选出容易被骗保的“高危病种”“假病历”“体检住院病历”等，为开展“回头看”工作提供精准目标。采取委托社会调查机构、商业保险机构等第三方调查方式，组织建立以医疗、医保、药监等方面专家为主体的专业队伍，重点针对专项行动中的线索和大数据筛查疑点进行调查核实，确保案件处理客观公正、不走过场、不留死角。

三、工作步骤

（一）制定“回头看”实施方案（完成）。制定具体的“回头看”实施方案，成立“回头看”工作领导小组，统一部署 “回头看”工作。

（二）公开举报投诉渠道（完成）。将市本级及各县区己经设立的打击欺诈骗取医疗保障基金举报投诉电话向社会公布，全面接受群众举报和监督。

（三）开展“回头看”工作（完成）。按照工作内容，以群众和社会举报信息为重点线索，结合医保智能监控筛查，组织人员开展重点领域检查，发现违法违规行为，锁定目标，立案查处一批违法违规行为，开展重点检查，一追到底，不留死角，确保专项检查工作收到实效。

（四）报送“回头看”报告（完成）。各县区要将“回头看”情况形成书面报告，认真梳理违约、违规及违法行为，汇总处理结果，于上报市“回头看”领导小组办公室（市社保局）。

（五）抽查复查（2019年1月）。市人社局将联合有关部门，抽调人员组成“回头看”督查小组，对全市“回头看”工作进行抽查复查。抽查复查中发现没有查实的或落实不到位的问题，将对相关人员严肃问责。

四、工作要求

（一）加强组织领导。调整充实我市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组（以下简称“领导小组”），由市政府分管领导任组长，市政府分管副秘书长、市人社局、市社保局主要负责人任副组长，市人社局、市卫计委、市公安局、市食药监局相关负责人为成员，领导小组办公室设在市社保局，负责领导小组日常工作。各县区也要成立政府分管领导任组长的领导小组，切实加强组织领导，靠实工作责任，扎实做好本次专项行动“回头看”工作。对因组织领导不到位而影响工作成效的，要严肃问责。

（二）靠实工作责任。各级人社部门负责拟定方案并组织实施，全程跟踪并汇总进展情况。具体负责对定点医疗机构、定点门诊、定点药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责异地就医票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障规定的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。各级卫生健康部门负责督促医疗机构配合专项行动检查，参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查，对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。各级公安部门负责侦办医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，并会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。各级药监部门配合对定点门诊、药店进行专项检查，对专项行动中发现的违规定点门诊、药店依法依规进行处理。

（三）规范“两定”机构退出机制。严格落实“两定”协议管理要求，全市基本医保定点医疗机构、定点门诊、定点药店全面建立“公开承诺”制度，将诚信服务作为主要内容向社会公布，在醒目位置张贴医保管理部门设立的举报电话。对发生欺诈骗取医疗保障基金的“两定机构”，一律解除服务协议。被解除服务协议的定点医疗机构、定点门诊、定点药店，3年内不得申请医保定点。

（四）健立诚信管理体系。通过专项行动“回头看”，建立与社会诚信系统相衔接的医疗保障“黑名单”制度，对发生欺诈骗取医疗保障基金的医疗机构、门诊、药店以及参与冒名顶替、票据作假骗取基金等案件的参保人员、医疗机构工作人员，同时纳入医疗保障“黑名单”和社会征信系统，提高失信成本，强化医药服务机构和参保人员自觉遵守规定的意识，自觉维护医保基金安全。

附件：1.白银市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员名单

2.白银市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话

3.白银市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表）

4.白银市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（违规行为表）

附件下载:

白银市人民政府办公室关于印发白银市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”实施方案的通知.市政办发（2018）234号.pdf