索 引 号: | 11620400MB1543066N/2025-172683 | 生成日期: | 2025-09-26 |
文 号: | 关键字: | 医保,医,医疗,共,体 | |
所属机构: | 市医保局 | 发布机构: | 市医保局 |
关于印发《白银市全面建立紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案》的通知 | |
信息来源:白银融媒
发布时间:2025-09-26 09:47
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各县(区)医疗保障局、财政局、卫生健康局: 现将《白银市全面建立紧密型县域医疗卫生共同体医保支付 方式改革实施方案》印发给你们,请认真组织实施。 附件:白银市全面建立紧密型县域医疗卫生共同体医保支付 方式改革实施方案 白银市医疗保障局 白银市财政局 白银市卫生健康委员会 2025年3月13日 (公开属性:主动公开) 白银市全面建立紧密型县域医疗卫生共同体 医保支付方式改革实施方案 为进一步深化医药卫生体制改革和医疗保障制度改革,强化医疗保障和医药服务高质量协同发展,全面支持我市紧 密型县域医疗卫生共同体(以下简称县域医共体)建设,根据省卫生健康委等10部门《关于印发全面推进紧密型县域医疗 卫生共同体建设实施意见的通知》(甘卫基层发〔2024〕31 号)、省医保局等3部门《关于建立完善紧密型县域医疗卫生 共同体医保支付方式的通知》(甘医保发〔2023〕51号)、《关 于印发〈白银市深入推进紧密型县域医共体建设实施方案〉 的通知》(市医改办发〔2023〕5号)等文件要求,结合我市 实际,制定本实施方案。 一、指导思想 坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大和党的二十届三中全会精神,坚持以人民健康为中心,深入实施健康白银行动,不断深化医保支付方式改革,构建科学合理的多元复合式医保支付方式,以紧密型县域医共同体为载体,以支持基层医疗卫生服务均等化为重点,促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进,不断提升基层医疗卫生服务能力,让群众就近享有预防、治疗、康复、健康促进等服务,实现医疗健康服务从“治疗为中心”向“健康为中心”转变,推进医保制度可持续高质量发展,使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。 二、工作目标 (一)充分发挥医疗资源优势作用。凝聚改革合力,转变医疗资源配置方式,提升医疗资源配置效率,加强信息化 建设,提高县域医疗机构医疗卫生服务能力,实行以医共体牵头医院为龙头,乡镇卫生院(社区卫生服务中心、综合门 诊部)为枢纽、村级卫生室(社区卫生服务站)为延伸的县乡村一体化医疗服务管理,推动优质医疗卫生资源下沉基层, 减少不良竞争和医疗资源浪费。 (二)充分发挥医共体聚合作用。在紧密型县域医共体内坚持工作重心下移,医疗资源下沉,实现优势互补,资源共享,进一步促进双向转诊和分级诊疗,提高基层医疗机构就医政策吸引力,通过基层医疗机构服务能力和政策吸引力 “双提升”,引导患者选择适宜的医疗机构就医,形成合理的就诊秩序,缓解看病贵、看病难问题。 (三)充分发挥医保杠杆撬动作用。 改革医共体利益生成机制,建立健全医共体内控机制,促进管理创新、制度规范、标准互认、信息互通、资源共享,形成责任、管理、服务、利益共同体。以医保支付方式改革为牵引,协同推进集中带量采购、医疗服务价格动态调整、分级诊疗等重点改革任务,健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗 费用不合理增长的调控机制,促进县域内医疗卫生资源合理配置、医保基金使用效率有效增强、人民群众就医负担明显减轻、医共体内人员正常流动、基层诊疗能力持续提升。 三、主要任务 ( 一)全面实行医保基金总额付费 1. 明确实施范围。根据国家卫生健康委、国家医保局《关于做好紧密型县域医共体建设监测工作的通知》(国卫办基层函〔2022〕93号)列明的评判标准,以及白银市卫生健康委、白银市医保局《关于调整紧密型县域医疗卫生共同体医保支付政策申报流程的通知》(市医保函〔2024〕54号)要求,自评达到紧密型县域医共体相关标准并拟实施总额付费的医共体,由牵头医院直接向市医保局提交医保基金总额付费的书面申请。市医保局收到书面申请后,征求市卫生健康委意见。 市卫生健康委确认提交申请的紧密型县域医共体符合“六统一 ”规定,达到实行医保基金总额付费的条件,并函复市医保局。市医保局对市卫生健康委确认的紧密型县域医共体做好医保基金总额付费前期准备工作,与紧密型县域医共体牵头医院签订医保定点协议,并向省医保局上报紧密型县域医共体政策配置请示。省医保局依据市医保局请示对紧密型县域医共体在省医保信息系统中进行政策配置。政策配置后,医保部门只与紧密型县域医 共体牵头医院开展医保费用结算,并同步关闭医共体内其他成员单位支付账户。县域内未纳入医共体的其他定点医疗机构,不列入总额“打包”支付范围,按原有医保支付结算方式执行。 2.明确“打包”范围。“打包”支付范围包括:本地住院预算基金、县域外异地就医预算基金、谈判药品预算基金、 门诊统筹预算基金、门诊慢特病以及“两病”门诊管理预算 基金等基本医保预算基金组成,其中,紧密型县域医共体本地住院预算基金统一按照白银市 DIP区域总额进行预算。职工个人账户资金、风险调剂金、大病保险和突发公共卫生服务救治发生的医疗费用,不纳入医共体“打包”范围。 3.核定“打包”支付总额。 合理确定县域内医共体职工和城乡居民“打包”总额。原则上以医共体范围内定点医疗机构上年度医保基金结算支付总额为基数,结合近三年医保基金结算支付增长幅度、县域内历史医保基金使用、预算年度医保基金筹资预算、医保部门基金监管及考核等因素,通过协商谈判方式合理确定当年度医共体的年度总额预算指标,医共体预算总额应与当地基金收入变化幅度相适应。对县域内组建多个医共体的,对中医医疗机构牵头组建的医共体在“打包”总额预算上予以适当倾斜。医共体“打包”支 付总额确定后,原则上按不超过年度医共体“打包”总额的 90%进行预付,即每月按总额的7.5%向医共体牵头医院或医共 体牵头医院预拨,年终统一结算,多还少补。为缓解紧密型县域医共体垫资压力,医保经办机构每年年初按规定对医共体牵头医院拨付两个月的医保周转金。 4.强化医保协议管理。 已评判确认的紧密型县域医共体牵头单位可向当地医保部门提出纳入医共体医保定点协议管 理的申请,由地方医保经办机构将其纳入医保定点协议管理,医保经办机构不再与各成员单位分别签订协议。医共体牵头医院统一负责成员单位内部医疗服务行为规范管理,严防过度医疗或医疗服务缩水,控制医药费用不合理增长,预防欺诈骗保行为发生。未纳入医共体的其他定点医疗机构,按原 医保基金拨付政策执行。 5.做好基金结算。医保部门在进行医共体医保基金年度结算时,对于确因政策调整、突发重大公共卫生事件等客观 因素导致基金支出发生重大变动的,医共体医保基金“打包” 总额应实行合理调整。医保部门对医共体进行年度结算时,对其提供的住院医疗服务,主要按以DIP为主的医保支付方式进行结算;对长期住院的精神病、康复治疗患者,实行按床日付费进行结算。结算时须将医共体县域内参保人员转县 域外异地就医医疗费用进行相应扣减,其他扣减项目,由医 保部门商财政部门确定。 (二)建立健全医共体医保管理体系 1.支持双向转诊。紧密型县域医共体内双向转诊的住院患者,按照首诊医疗机构级别只计算一次起付线,执行与就医医疗机构级别相对应的医保收费标准和报销比例。 2.支持检查结果互认。 紧密型县域医共体内各成员单位需落实检验检查结果互认,核定为涉及诊治同种疾病的同类检验检查原则上不得在不同成员单位间重复进行,无明确病情变化指征及临床体征或指标定期监测需求的医共体内部重复检查、检验费用医保基金不予支付。 3.支持用药保障。 在紧密型县域医共体内下级医疗机构 就诊的患者,确因病情需要使用药品目录中上级医疗机构使用药品的,由上级医疗机构相关专科医师开具处方后使用, 纳入医保报销。为解决基层慢性特殊疾病患者用药难问题, 医共体牵头医院可通过建立处方向下流转和延伸药房体系, 让群众在家门口就能享受上级医院用药服务,实现在基层医疗机构直接购药和医共体药品“下沉”。 4.改革医保协议签订方式。 医保经办机构将已建成运行并符合条件的紧密型县域医共体纳入定点协议管理,由医共体牵头医院代表所有成员单位与医保经办机构签订协议,不再与紧密型县域医共体内各成员单位分别签订。医保经办机构与紧密型县域医共体共同协商,以现有医保定点服务协议范本为基础,对照改革任务进一步修订完善协议内容,明确各方责任、权利、义务,研究制定约束性条款。要强化医保对医疗机构的精细化管理,由医共体牵头医院承担内部各成员单位的医保结算、医疗费用控制、基金安全和监管、参保 人员权益维护等工作。 5.明确“结余留用、合理超支分担”界限。 建立“总额 预算管理、按月预付、结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用,引导分级诊疗。年终结算后医保打包基金结余部分(含参与DIP 改革所得收入等)为医共体结余留用资金,年度结算医疗费用结余超出医共体“打包”总额15%以上部分的,对超出规定比例部分全部返还统筹基金;结余比例低于“打包”总额5%(含),医共体按100%留用;结余比例超出5%低于10%(含),医共体按80%留用;结余比例超过10% 但低于15%(含),医共体按60%留用;结余留用实行分段累计计算。落实“两个允许”,结余留用资金作为医共体医疗服 务性收入支配使用。对当年医保“打包”基金超支部分,医保部门、医共体双方应在分析原因、厘清责任的基础上,由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。原则上,年度结算医疗费用超 出医共体年度“打包”总额的10%以上部分,医保基金不予分担,由医共体自行承担;超出总额低于5%(含)的,医保基金分担80%;超出5%低于10%(含)的,医保基金分担60%; 超支分担实行分段累计计算。 6.完善医共体考核激励机制。 医保部门应根据《白银市 公立医院绩效考核激励办法(试行)》,制定“打包”基金考核的具体实施办法,围绕提升医保基金使用效率、规范医疗机构医疗服务行为、提高参保群众看病就医获得感、幸福感、 安全感的目标,合理设置绩效考核指标,重点监督考核医共体是否有推诿病人、服务质量下降以及转移医疗费用损害参保人利益等行为。将考核结果与医共体医保打包基金结算挂钩,强化考核结果应用。将公立医院绩效考核“市考”等次评定结果与“打包”基金考核结果相结合,确定医共体年度考核结算资金拨付金额。其他等级考核得分及年度医共体结算考核资金拨付比例,由医保部门商财政、卫生健康部门确定。 7.健全医共体协议管理和运行监测机制。 实行医保基金日常监管和专项治理工作相结合,动态监测医共体医疗费用、 转外就医、基金运行等情况,设置预警阈值并开展数据分析, 及时向医共体反馈信息及加强业务指导。医保经办机构要加 强医共体医保服务协议管理,建立医共体医保总额预算管理 改革绩效考核机制,合理设定绩效目标,突出基金支出增长、 住院次均费用、就诊率、参保群众自付比例、药品医用耗材集采、患者满意度等关键指标,做好年终医共体医疗费用绩效管理工作,将考核结果与医共体综合绩效考核相结合,与年末质量保证金、结余留用资金及下年度打包资金总额挂钩, 确保改革取得实效。建立医共体使用医保总额的预警机制,按月分析医共体及其内部医疗机构医疗费用和医保支出情况,及时预警和反馈,采取有效措施,确保“一个总额付费” 制度的平稳运行。同时,卫生健康、医保部门要针对改革可能出现的医疗服务不足、服务质量下降、推诿病人、转嫁医疗费用等损害参保人员利益的行为进行严格管控。医共体牵头医院及成员单位要切实落实自我管理主体责任,建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制,规范医药服务行为,履行行业自律公约,自觉接受医保监管和社会监督。 (三)建立多元复合式医保支付方式 在县域医共体内建立以DIP 付费为主的多元复合式医保支付方式。积极开展日间手术和日间诊疗、按床日付费、门诊按人头付费以及符合中医药特点的付费方式等医保支付方式改革,实行基层病种“同病同价”。统筹做好住院与门诊支付政策的衔接,逐步提高门诊保障水平,提升参保人员门诊就诊率,合理降低住院率。 (四)深入推进医药服务供给侧改革 1.建立药品耗材供应保障新机制。医保部门指导和帮助紧密型县域医共体实行药品耗材统一采购,将紧密型县域医共体视为一家药品耗材采购主体,由医共体牵头医院代表成员单位制定药品耗材采购计划,建立医共体内统一采购账户、 统一用药目录、统一采购配送、统一采购价格、统一结算货 款的采购模式。完善药品集采医保周转金预付和医保资金结余留用考核等配套政策。 2.做好医保公卫政策衔接。通过医共体管理模式优化“两病”参保患者服务流程,及时纳入“两病”门诊用药保障范围。医共体内各级医疗机构充实基层“两病”药箱,足额配备治疗“两病”药品。充分发挥村(社区)医“健康守门员” 作用,将家庭医生签约服务与“两病”用药保障机制、医保基金与公共卫生经费有机结合,确保参保群众能够就近,就便、省时、省力、省钱、完整地享受到安全高效医疗服务和医保待遇,构建慢病三级预防和连续管理新机制。 3.支持医共体信息化建设。充分发挥信息系统对医共体的支撑作用,积极对接协调省医保信息平台,推进医共体内各成员单位的医保结算、付费方式、医疗监管、协议管理、医保考核等工作的信息一体化建设,建立各成员单位上下贯通、 数据共享的医疗服务与健康管理信息系统,实现各成员单位 网络信息无缝对接,构建紧密交互的新型医疗卫生服务管理模式,按照医保信息平台要求做好接口改造,实现医共体数据统一并与全省医保一体化信息平台进行交换和共享,为紧密型县域医共体医保支付综合改革试点提供强有力的信息化支撑 。 四 、保障措施 ( 一)加强组织领导。各地医保、财政、卫生健康部门要统一思想,提高认识,加强沟通协调,形成工作合力,增强改革的整体性、系统性、协同性。各地医保部门可结合地方实际,细化支持措施,组织推进支付、集采、价格等重点改革工作,引导优质医疗卫生资源下沉,推动提升基层医疗服务水平。同时,市卫生健康委要牵头做好医共体建设的评定和监测工作,确定达到“紧密型”标准并实质运行的医共体名单 。 (二)完善政策保障。 各地医保部门要高度重视医共体总额付费改革工作,坚持以市级统筹为前提,公平公正做好各医共体付费改革总额预算,不得将县域内的医保基金收入简单实行“打包”付费并直接拨付给医共体牵头医院。建立医 保“打包”谈判协商机制,医保部门与医共体代表建立谈判协商机制,督促医共体完善内部绩效考核和薪酬分配制度,使医保基金打包转化为医共体内部利益趋同,促进医共体内部完善内控约束、绩效管理制度。建立由医共体参与的参保患者县域外就诊研判机制,提高医保资金使用效率。 (三)实施综合监管。医保、卫生健康、财政等部门要加强对医共体医保基金使用常态化监管,深入开展集中整治医 疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动,重点监督医共体为应对总额“打包”支付而无故推诿病人、降低医疗服务标准、分解住院等损害参保人利益等行为。医保部门要完善有关协议管理内容,既要防止过度治疗,又要防止治疗不足; 既要防止无序转外就医,又要防止过度留治,促进医保基金合理使用。 (四)加强宣传培训。 要加强对紧密型县域医共体医保总额付费改革工作的宣传引导和政策培训解读,充分调动广大 医务人员参与改革的积极性和主动性,争取广大群众和社会各界理解与支持,合理引导社会舆论,努力营造良好的改革氛围,全力推动工作高质量完成,为我市紧密型县域医共体建设积累有益经验。 |
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