市财政局、卫健局、民政局、乡村振兴局、税务局、银保监局，市总工会，各县（区）医保局：

为进一步健全我市重特大疾病医疗保险和救助制度，根据《甘肃省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号），我局起草了《白银市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》（征求意见稿）。现征求你单位意见，请于2022年5月6日18时前将修改意见以书面形式反馈至市医保局（无意见也请书面反馈）。

联系人:王万慧

联系电话：8287399   8269330（传真）

电子邮箱：616923141@qq.com

附件：白银市重特大病疾病医疗保险和救助制度实施办法（征求意见稿）

白银市医疗保障局

2022年 4月29日

白银市重特大疾病医疗保险和

救助制度实施办法

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为进一步健全我市重特大病疾病医疗保险和救助制度，根据《甘肃省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号）及市委、市政府深化医疗保障制度改革要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条  强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

第三条  建立健全部门协同工作机制，凝聚工作合力，共同做好重特大疾病医疗保险和救助工作。

（一）医疗保障部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策；

（二）民政部门负责做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展；

（三）财政部门负责管理纳入财政专户的医疗救助基金，会同医保部门审核医疗救助年度预决算，对医疗救助基金收支情况进行监督管理；

（四）卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；

（五）税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作；

（六）银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展；

（七）乡村振兴部门负责做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享；

（八）工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

第二章  明确救助对象

第四条  医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，对参加基本医疗保险的人员，按照以下对象类别实行救助：

（一）特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）；

（二）城乡低保对象；

（三）农村返贫致贫人口；

（四）纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，下同）；

（五）过渡期内不属于特困人员（孤儿）、低保对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口的已脱贫人口（以下简称过渡期内的已脱贫人口）；

（六）城乡低保边缘家庭成员；

（七）因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)。

第五条  民政、乡村振兴和医疗保障等部门按照各自职责做好医疗救助对象的认定，及时将符合条件的困难人员纳入救助范围。

（一）特困人员、孤儿、低保对象和低保边缘家庭成员由民政部门认定；

（二）农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口及过渡期内的已脱贫人口由乡村振兴部门认定；

（三）因病致贫重病患者综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由民政部门会同医保等部门认定，具体认定办法由市民政局会同市医保局、市财政局另行制定。

第三章  实施综合保障

第六条  各县区人民政府要积极推进全民参保计划，广泛开展参保宣传和动员，引导用人单位及其职工和城乡居民依法依规参加基本医疗保险，适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保困难群体应保尽保。

第七条  困难群众参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助。

（一）特困人员、孤儿实行全额资助；

（二）低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行定额资助。年度定额资助标准执行全省统一标准。

具有多重身份的资助对象，按照就高不重复原则给予资助。

第八条  按照“先保险后救助”的原则，建立健全基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度，促进三重制度互补衔接，确保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。

（一）坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障。

（二）巩固城乡居民大病保险保障水平，对特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口继续落实起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点的倾斜保障政策。

（三）聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，及时将基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围。

第九条  救助费用保障范围：救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病（以下统称门诊慢特病）需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。

重特大疾病医疗救助住院病种和门诊慢特病病种按照国家和省、市的相关政策执行。

第十条  特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行直接救助，不设年度救助起付标准，年度救助限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不重复原则实施救助。

（一）特困人员、孤儿医疗救助比例为100%;

（二）农村一、二类低保对象和城市低保全额保障对象医疗救助比例为75%；

（三）农村三、四类低保对象，城市低保差额保障对象和农村返贫致贫人口救助比例为70%;

（四）过渡期内的农村易返贫致贫人口救助比例为60%;

（五）过渡期内的已脱贫人口医疗救助比例为60%，并在过渡期内按规定实行渐退。

第十一条  低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者实行依申请救助。经申请符合条件的低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，政策范围内住院及门诊慢特病门诊医疗费用（可追溯至申请之日前12个月内），经基本医保、大病保险支付后的年度救助起付标准以上的个人自付部分按60%的比例实行救助，其中，低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，因病致贫重病患者为5000元；年度救助限额同直接救助一致。

追溯救助的上年度医疗费用计入申请年度进行救助，不单独计算起付标准，占用申请年度救助限额。

第十二条  在市域内的定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的直接救助对象和依申请救助对象，经三重制度保障后，政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按照30%的比例实行二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。

第四章  规范经办服务管理

第十三条  医疗救助实行定点医疗机构管理。统一基本医保、医疗救助服务协议，完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，做好医疗费用直接结算。强化医疗服务质量管理，规范医疗行为，严控目录外费用占比和不合理费用支出。

第十四条  积极推进分级诊疗，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除住院押金。

第十五条  依托全省统一的医疗保障信息平台，对直接救助对象进行系统标识，实行动态调整，纳入基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，实现救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务。

第十六条  简化依申请救助对象申请、审核、救助金给付流程，加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

第十七条  定点医疗机构“一站式”即时结算垫付的医疗救助金由参保地医疗保障部门按月据实拨付。市级统筹前，市本级参保职工的医疗救助金由户籍所在县（区）医疗保障部门向市级医疗保障部门上解。市域外异地就医联网直接结算的医疗救助金按照全省统一规定进行清算。

第五章  救助基金管理

第十八条  推进医疗救助市级统筹，建立全市统一的医疗救助基金管理制度，提高救助资金使用效率。强化医疗救助基金预算管理，落实市、县（区）医疗救助投入保障责任，确保医疗救助基金安全运行。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。

第十九条  医疗救助基金实行专户储存、专户管理、专款专用。市级统筹前，县区财政、医保部门分别设立医疗救助基金财政专户和支出专户。各县区应优化救助资金给付流程，对救助对象及时实施医疗救助，确保救助对象参加居民基本医保“当月参保、次月资助”政策落到实处、异地就医医疗救助金及时上解和“一站式”直接结算工作顺利开展。

第二十条  加强基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。

第二十一条  拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集医疗救助资金，统筹医疗救助资金使用。

第二十二条  建立预付周转金制度，各县（区）根据定点医疗机构上年度月均住院费用医疗救助基金支付额标准，年初借支定点医疗机构2个月周转金，年底统一清算。

第六章  鼓励社会救助

第二十三条  建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，促进医疗保障与慈善救助衔接，发挥补充救助作用。强化互联网公开募捐信息平台建设管理，推动慈善信息资源共享，规范个人大病求助信息发布，推行阳关救助。统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，探索建立罕见病用药保障机制，提升综合保障水平。

第二十四条  扶持引导开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，引导医疗互助有序发展。

第二十五条  加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，加快产品创新，满足群众多元医疗需求保障。鼓励商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

第七章  保障措施

第二十六条  强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。

第二十七条  建立高额医疗费用支出预警监测和帮扶机制。县级医疗保障部门每月向同级民政和乡村振兴部门共享监测对象单次住院费用自付超过6000元和其他农村居民单次住院费用自付超过10000元的信息。经民政、乡村振兴部门认定的救助对象，要及时推送至医保部门，由医保部门按规定实施救助。

第二十八条  加强基层医疗保障经办队伍建设，大力推进医疗救助经办服务下沉，乡镇（街道）要配备专人，进一步加强医保经办工作力量，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖。

第八章  附则

第二十九条  本办法自2022年7月1日起施行。原有文件与本办法不一致的，按本办法执行；国家和省有新规定的，从其规定执行。