随着高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药政策落地实施，减轻了不少患者门诊用药负担，但也有一部分参保患者并不了解“两病”政策的具体内容，对此，我们对政策进行了梳理，给您详细解答。

　　2019年12月，市医保局、市财政局、市卫健委、市市场监管局联合印发了《白银市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作实施方案》（以下简称《方案》），《方案》指出，参保人员“两病”门诊使用国家基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性药品费用纳入统筹基金支付，不设起付线，在年度支付限额内，按50%的比例进行报销，高血压年度支付限额为300元，糖尿病最高支付限额为600元，合并患有高血压和糖尿病的参保人员年度支付限额为800元。

　　一、保障对象：参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的“两病”患者中，虽然未发生靶器官损害但确诊为高血压或糖尿病，需要长期服药干预控制的，纳入本方案保障范围。

　　二、门诊申报：纳入甘肃省城乡居民健康档案管理平台中的“两病”参保居民，在参保地辖区基层医疗机构家庭医生（村卫生室、社区卫生服务中心或乡镇卫生院）的指导下，提交患者本人社会保障卡原件及复印件（没有社保卡的提供身份证）、近期1寸彩色免冠照片2张，《白银市城乡居民高血压糖尿病门诊就医审核认定备案表》，交基层定点医疗机构（社区卫生服务中心或乡镇卫生院）受理。

　　三、人员认定：城乡居民医保用户经二级（或县级）及以上定点医疗机构确诊的“两病”参保人员，由医保经办机构审核确认后纳入“两病”门诊用药专项保障范围，并建立“两病”参保人员台账，及时在医保信息系统内录入“两病”信息。

　　四、用药范围：“两病”参保人员门诊用药范围为最新版国家基本医疗保险药品目录内直接用于降血糖、降血压的治疗性药品，并优先选用其中甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

　　五、“两病”门诊用药专项保障待遇有效期为当年参保年度

　　《方案》指出，“两病”门诊用药专项保障的待遇有效期为当年参保年度，正常缴费参加次年城乡居民医保的人员，待遇自动延续。参保中断后重新参保的“两病”人员应当重新确认待遇期限。

　　“两病”参保人员在参保地可自愿选择一个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）或者村卫生室作为“两病”门诊用药专项保障定点医疗机构，若参保人员因合理原因确需变更定点医疗机构的，可到参保地医保经办机构办理变更定点医疗机构手续。更换药品的，需基层医疗机构主治医师开具处方，及时予以变更。

　　“两病”患者在市域内跨县（区）参加城乡居民基本医疗保险，其“两病”门诊待遇随同转移，并在新参保地的医保经办机构备案后继续享受“两病”门诊待遇。参加统筹区域外城乡居民基本医疗保险的城乡居民，其原“两病”门诊待遇资格自动取消。

　　“两病”门诊用药费用在统筹区域内实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算，参保人员在定点医疗机构就诊仅需支付按规定应由个人负担的部分。长期异地居住、外出务工等“两病”参保人员经审核备案在市域外选定的定点医疗机构发生的门诊用药费用，由患者提交社保卡（没有社保卡的持身份证）及复印件、购药发票、费用清单（处方）等相关资料，在户籍所在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）申请报销。

　　六、出现五类情况可享受门诊待遇

　　《方案》指出，要做好与原有“两病”门诊慢特病管理政策、普通门诊政策、住院政策的衔接，避免重复报销、重复享受待遇，同时确保参保人员待遇水平不降低。

　　1.已经确诊属于“两病”门诊用药专项保障的参保人员，按本实施方案落实相关待遇。

　　2.确诊为高血压Ⅱ级及以上（合并心、脑、肾损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况）或糖尿病(1型、2型，且合并心、脑、肾、周围神经损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况）的参保人员，门诊待遇按现行门诊慢特病政策执行。本实施方案下发之前已纳入本市慢性病门诊保障的“两病”参保人员，门诊待遇继续按原政策执行。

　　3.本实施方案下发后，确诊患有“两病”的参保人员，医保经办机构应按本人病情发展程度核定“两病”门诊专项保障待遇或者门诊慢特病医保待遇。享受“两病”门诊专项保障待遇的人员，因进一步检查、诊疗发现病情有变化的，医保经办机构应根据参保人员提供的有关资料，重新核定“两病”医保门诊待遇，符合门诊慢特病医保待遇的，可变更享受门诊慢特病医保待遇。

　　4.患“两病”但未进行申报或者未达到“两病”确诊标准的参保人员，由基层医疗卫生机构落实本级公共卫生管理和全科医师责任，科学引导，积极预防，门诊待遇按普通门诊政策执行。

　　5.对因“两病”病情需要住院就医的参保人员，住院期间的医疗费用按住院报销政策执行，不能同时发生“两病”门诊医疗费用。

　　七、一次开具治疗药物不超过30天的药量

　　《方案》指出，完善长期处方制度，保障患者用药需求，实行定量开药，对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的“两病”参保人员，可一次性开具治疗药物不超过30天的药量。药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量，原则上在一次处方药量使用完毕之前不得重复开药。