2023年，白银市医保局深入贯彻落实国家和省医保局医保支持中医药传承创新发展的工作部署，持续推进适配中医药服务特点的医保支付方式改革，探索开展中医日间病房医保支付试点工作，有效提高了中医药服务的公平性、可及性和可得性，更好地满足了人民群众对中医药服务的需求，取得了良好成效。

一、主要做法

（一）遴选优势病种，突出中医特色

市医保局通过医院推荐、实地调研、交流探讨、专家论证等形式，将治疗周期长、风险可控、诊疗技术成熟、治愈标准明确，能体现中医药“简、便、廉、验”优势，患者夜间可返家休息的病种，纳入中医日间病房医保支付试点病种。共遴选确定颈椎病、肩周炎、腰痛、风湿病、痛风、骨折等47个病种，明确中医和西医诊断标准、临床诊断路径、收入院标准、住院时限。

（二）规范试点标准，加强信息支撑

将具备中医日间病房所需住院病区、实施中医治疗相关诊疗场所和设备，具有取得执业资格的专业医师和护理人员，并经同级卫生健康部门审核批准的一级及以上公立医疗机构纳入试点范围。共确定试点医院101家，包括7家三级医院、11家二级医院和83家一级医院。在省医保信息平台中增加“中医日间病房病种”结算模块，督促指导医疗机构完成HIS系统接口升级改造、调试测试和试运行，并纳入医保智能监控子系统事前事中监管范围。

（三）明确待遇政策，规范结算标准

市医保局规定试点医疗机构按照基本医保药品、医疗服务价格项目、医用耗材等目录规定的价格标准收取与治疗相关的中医特色治疗项目、辅助检查和必须的中药饮片、中药配方颗粒等医疗费用，将子午流注开穴、拨针、刺骨术、中药定向透药等38种中医特色疗法以及手术后患者使用促进康复的中医诊疗项目，一并纳入基金支付范围，并免收患者床位费和护理费。对参保人员在试点医院经医师诊察，符合中医日间病房治疗的病种，住院期间参照住院待遇标准报销，医疗机构医保支付按照项目结算；对入院之前、出院之后发生的检查、化验和门诊治疗费用，不纳入结算范围。为保障医疗质量和参保人的就医获得感，中医日间病房医疗费用按规定享受大病保险、职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助、医疗救助待遇，并降低试点医院住院起付线，按照白银市现行标准的50%执行，引导更多群众根据病情需要到基层医疗机构就诊治疗。

（四）优化服务管理，助力中医传承

市医保局实行医保支持中医日间病房发展跟踪服务机制，明确分管局领导、责任科室和责任人，从纳入医保支付管理到全程跟踪服务，建立了“分重点、分难点、分节点”支持中医药发展的调研方向和常态化调度机制，定时收集各中医医院在发展中存在的困难问题，对急需医保政策加强扶持和倾斜的方面，及时进行调整，快节奏、高效率推进医保政策支持中医药发展工作。医保经办机构每季度对中医日间病房疗效价值进行评估，重点分析中医疗效、医疗费用发生、群众满意度调查等情况，将分析评价结果纳入医疗机构年度清算考核，并作为病种动态调整的重要依据。

全市各试点医院在开展中医日间病房治疗服务时，根据患者病情选择中医适宜技术进行诊疗，严格按照医保部门印发的中医优势病种制定相应的临床路径、诊疗方案，因病施治、合理治疗，达到最佳临床治愈效果。同时，全市所有二级及以上公立中医医院全面实施中医“五个全科化”（中医经典、治未病、外治、康复和护理）创新服务模式，全部实现多方式精准预约诊疗、一站式服务、床旁出入院、诊间结算等功能，为患者提供调剂、煎煮、配送等一站式服务，让群众少跑腿、少排队，极大方便群众使用中医药的需求。

二、取得的成效

通过开展DIP支付改革下适合中医药特点的付费方式，一方面，实现了患者享受医保报销待遇，基金支出下降，医院床位使用率明显提升的三方共赢改革效果。另一方面，充分发挥了中医药在慢特病防治中的作用，促进了中医药适宜技术推广，推动了中医药优质医疗资源提质扩容，支持了基层医疗机构高质量发展，更好地满足广大群众“方便看中医、放心吃中药、看上好中医”的健康需求，为做优做强全市中医药事业贡献了医保力量。

试点期间，47个中医优势病种收费标准控制在500元到7200元之间，相比西医治疗费用有了明显下降。截止2023年12月底，全市共结算中医日间病房病例3113人次，医疗总费用777.74万元，医保基金支付646.33万元，平均报销比例83.1%，患者自付比例大幅下降，节约患者负担及医保基金支出600多万元。以三级医院白银市中心医院（平川区中西医结合医院）为例，该院出院患者111人次，医疗总费用23.02万元，医保基金支付19.09万元，人均住院费用2073.87元，平均报销比例82.92%，个人自付费用3.93万元、自付比例17.08%；费用最高的是面神经炎治疗6735元，最低的是颈椎病治疗1022元。以二级医院靖远县中医院为例，该院城乡居民出院患者91人次，医疗总费用11.13万元，医保基金支付8.33万元，居民平均报销比例79.65%，比居民普通住院报销比例提高了4.5%，中医日间病房病例的医疗服务性收入占比达82.59%。以一级医院景泰县上沙沃卫生院为例，全年出院患者102人次，医疗总费用29.25万元，医保基金支付25.86万元，平均报销比例86.2%，个别病种职工最高报销比例达96%。

实践证明，将中医特色优势门诊病种纳入医保住院报销范围，让更多群众在门诊即可享受中医药治疗优势和与普通住院相同的医保报销待遇，实现了推动中医药发展与提升群众获得感的有机统一，让具有独特优势的中医药服务更多更快惠及广大群众。