2023年白银市医疗保障工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，认真落实市委、市政府和省医保局部署要求，紧紧围绕“促改革、提效能、强作风、优服务、惠民生”总体工作思路，坚持稳中求进总基调，全面贯彻新发展理念，持续深化医疗保障制度改革，全力推进各项医保工作落地见效。

一、深入贯彻落实党的二十大精神

1.深入抓好党的二十大精神的学习宣传贯彻工作。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决拥护“两个确立”，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，推动党的二十大精神在医疗保障领域进一步落地落实。

2.强化党风廉政建设。严格落实全面从严治党主体责任和“一岗双责”，深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，落实好“铸魂强基 扛旗争先”作风整顿行动。加强对医保重点领域的监督，严查“四风”隐形变异新动向新表现，深化治理贯彻党中央决策部署只表态不落实、维护群众利益不担当不作为等突出问题。加强新时代廉洁文化建设，严肃监督执纪问责，保持反腐败斗争高压态势，营造风清气正政治生态。

二、完善待遇保障体系

3.继续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。做好农村低收入人口分类资助参保工作，实现参保动态全覆盖，确保农村低收入人口应保尽保。健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，持续加强农村低收入人口动态监测管理，坚决守牢防止规模性返贫底线。

4.积极推进全民参保计划落实。做好参保缴费各项服务工作，加强与税务等部门的沟通协作，发动乡镇（街道）、村（社区）基层干部进村入户动员宣传，继续实施居民医保缴费年限与待遇享受挂钩试点政策，调动城乡居民参保的积极性，确保参保缴费人数达到上年度参保人数。

5.全面贯彻落实待遇清单制度。对照国家医疗保障待遇清单要求，规范城乡居民基本医疗保险基金不予支付的范围，清理公务员医疗补助目录外费用报销政策，全面完成超出清单政策的调整工作。落实医疗保障待遇清单决策权限，严格执行政策项目、政策工具、政策标准调整等重大事项报备请示制度。

6.健全多层次医疗保障制度体系。修订市直机关公务员医疗补助办法，实行医疗救助市级统筹，落实居民医保大病保险制度调整政策。积极争取开展长期护理保险制度试点。引导和鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，促进多层次医疗保障体系建设。

7.完善门诊医疗费用保障。落实职工医保门诊共济保障机制。根据全省统一的门诊慢特病保障范围和病种，完善我市门诊慢特病费用保障政策。继续推进“两病”门诊用药专项保障工作，扩大“两病”门诊用药保障政策受益人群。

三、推进医药服务供给侧改革

8.切实做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作，指导市、县区医保经办机构严格落实住院、门急诊、目录管理、基金保障等政策规定，及时做好所有收治医疗机构费用结算清算工作，减轻救治医疗机构垫资压力。继续落实新冠病毒疫苗及接种费用保障政策。

9.扎实推动2022年版国家医保药品目录落地执行，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品，做好医保目录动态调整工作。进一步提升国家谈判药品“双通道”管理的规范化、精细化水平，及时更新全市纳入“双通道”和单独支付的药品范围，与新版目录同步实施。规范“双通道”药店准入程序，进一步提升“双通道”药店的覆盖率，确保每个县区至少有1家“双通道”定点零售药店。

10.加快落实DIP支付方式改革三年行动计划，高质量完成2023年度目标任务，进一步引导医疗机构主动控制成本、合理诊疗，提升医保基金使用效率，缓解群众“看病贵”问题。推动门诊统筹支付方式改革。加快推进中医药医保支付方式改革。指导县区稳步做好紧密型县域医共体综合改革试点工作，探索完善医保“结余留用、合理超支分担”办法，加强分级诊疗体系建设，促进基层医疗卫生服务能力提升和患者有序就医。

11.动态更新甘肃省《医疗服务价格项目目录》和《医用耗材目录》。对符合条件的医疗服务价格项目启动医疗机构调价工作。继续做好新增医疗服务价格项目初审上报工作，加快推动符合条件的医疗新技术纳入医保，促进医疗技术水平提升。

12.深化药品耗材价格和招标采购改革，推进药品耗材集采工作提速扩面，抓好新批次国家、省级药品和高值医用耗材集采品种落地执行工作，实现国家和省级集采药品数合计达到450个。落实国家和省医保局集采工作医保配套政策措施，指导督促医疗机构优先采购使用集中带量采购中选产品，规范医疗机构和医务人员使用高价非集采或集采非中选产品替代集采中选产品。

13.规范整合口腔种植牙价格项目，做好种植牙医疗服务价格专项治理，对开展种植牙服务但不参加种植牙耗材省际联盟采购的医疗机构开展重点督察。

四、持续加大基金监管力度

14.不断提升监管能力，夯实监管效能。加强监管执法人员培训教育，强化基金监管的底线思维，定期对风险因素进行排查研判，进一步健全完善基金监管机制，综合运用稽查审核、日常监管、信用监管、智能审核、专项检查、飞行检查，“双随机、一公开”监管等方式，持续加大监管力度，注重监管实效，依法严惩欺诈骗保等违法违规行为，严肃查处一批基金使用违法违规案件，加强协议处理与行政处罚相衔接的工作机制。

15.强化智能监控，持续推动建立完善适合我市基金监管实际的智能审核体系。针对政策调整和各定点医疗机构数据特点，及时调整系统模块架构，完善智能监管体系功能，设定监控规则，提高数据报警触发点的灵敏度和准确性。

16.建立完善医保基金监管信用制度体系，完善信用评价规则，规范数据采集和分析评估，进一步提高信用评价的客观性、科学性、公正性，加强信用评价结果运用，充分发挥信用监管的导向性作用，引导定点医药机构不断加强行业自律，规范基金使用行为。

17.加大违法违规案件查处力度,深入开展专项整治行动，持续打击欺诈骗保行为。加大执法检查和惩处力度，拓宽社会监督渠道，严肃查处并公开曝光一批违法违规使用医保基金案件。

18.探索研究建立DIP等新型支付方式下基金监管的机制和方式方法。

五、便捷医保公共服务

19.持续加强医疗保障系统行风建设，规范医保经办政务服务。严格落实《甘肃省医疗保障经办政务服务事项清单（试行）》《甘肃省医疗保障经办政务服务办事指南（试行）》。根据《甘肃省医疗保障经办政务服务事项告知承诺制实施清单》文件精神，推行告知承诺制。全面开展“好差评”评价，实现医疗保障经办政务服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖。

20.落实经办管理各项规程办法，简化办事材料和流程。落实《医疗保障经办政务服务事项操作规范》《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》《基本医疗保险参保管理经办规程》《医疗救助经办管理服务规程》等各项经办管理规定，规范统一业务经办，不断提升服务事项办理效率。围绕“服务质量最优”、“所需资料最少”、“办理时限最短”、“办事流程最简”四最要求，按照“只减不增”“最少必须”原则精简办事资料、简化办事流程、缩短办理时限，提升经办服务水平。

21.落实“综合柜员制”。落实医保经办服务窗口“综合柜员制”要求，坚持传统服务与智能创新相结合，推行医保经办窗口“一次性告知制”、“首问负责制”、“限时办结制”推动实现所有医保业务一窗办成、一单办结，医保政务服务事项窗口可办率达到100%。持续巩固线下服务基础，强化窗口办事能力，加快推进“互联网+”新模式，通过“国家医保服务平台APP”及“白银医保”公众号方便快捷实现异地就医网上备案，通过线上线下双平台相互结合，简化工作流程，实现医保服务“最多跑一次”，提高窗口服务满意度。

22.优化定点医药机构协议管理。严格落实协议管理责任，按照两定机构管理办法要求签订履约协议，保证协议签订合法有效。科学制定年度履约考核机制和指标体系，年度考核计划落实到位；考核结果与付费、信用等级评价、协议续签和终止等措施挂钩，督促两定机构为参保人员提供优质高效服务。

23.严格落实内部控制制度，强化经办机构内部管理与监督，落实经办责任和支付岗位责任。加强医保费用审核结算监管力度，规范结算流程，统一结算表单，针对较高风险业务实行“一事双审”。

24.加强医保政策培训和宣传。加强对医保经办人员医保待遇政策、结算报销等基本医保经办服务知识学习培训和交流学习，熟练掌握具体业务政策，经办流程和系统操作，通过组织医保经办人员岗位练兵，服务技能比武等活动全面提高医保经办人员业务素质和办事效率，让所有医保经办窗口人员都成为医保政策“一口清”，经办业务“问不倒”的“医保通”。

六、夯实医保高质量发展基础

25.强化年度医保基金运行分析和监测，确保基金安全、平稳运行。严格执行部门预算，加强全过程预算绩效管理，高效服务，全力保障全局重点改革事项和工作任务的完成。

26.推进医疗保障法治建设。落实法治建设第一责任人制度，贯彻领导干部学法用法规定，制定法治宣传教育及普法责任清单。全面落实“谁执法谁普法”普法责任制，加大医保领域普法力度。落实法律顾问和公职律师制度，加强行政规范性文件的制定和监督管理，强化公平竞争审查。

27.持续深化医保信息平台应用，加大平台应用和信息安全管理培训力度，推进医保管理模式转变，促进规范管理。持续推进平台全业务全流程应用，进一步提升对公共服务、医保经办、支付方式改革、基金监管、价格管理、药品和医用耗材招采等工作的支撑作用。

28.推进“互联网+医保”，打通服务群众“最后一公里”，加大医保电子凭证、医保服务平台网厅等推广力度，推进定点医药机构医保电子凭证线下就医全流程、医保移动支付、电子处方流转落地应用工作，促进医保服务不断完善，就医结算更加便捷。

29.强化干部队伍建设。加大干部教育培训力度，建设堪当重任的高素质医保干部队伍，努力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的高素质医保队伍。