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索引号 GSD0101/2018-00297 生成日期 2018年01月16日
信息名称 白银市人民政府办公室关于印发《白银市城乡居民基本医疗保险2018年度市级统筹办法(暂行)》的通知 发布机构 白银市人民政府办公室
内容概述 《白银市城乡居民基本医疗保险2018年度市级统筹办法(暂行)》 关键词 基本医疗保险 市级统筹办法

白银市人民政府办公室关于印发《白银市城乡居民基本医疗保险2018年度市级统筹办法(暂行)》的通知

 

 

 

白银市城乡居民基本医疗保险

2018年度市级统筹办法(暂行)

 

第一章   

第一条  为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,提高城乡居民基本医疗保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》《甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法》(甘医改办〔20173号)等相关法律、法规及国家、省、市有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)是由政府组织,个人、集体和政府多方筹资,以基本医疗为主的城乡居民医疗保障制度。

第三条  本实施办法适用于本市行政区域内的下列保障对象:

(一)具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民;

(二)在本市幼儿园、中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的幼儿、中小学生;

(三)在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校、中等专业技术学校在校学生;

(四)在本市居住半年以上且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员,应依法参加城镇职工基本医疗保险。其未就业家属未在原籍参保的,可参加本市城乡居民医保;

(五)国家和我省规定的其他人员。

第四条  城乡居民医保制度坚持以下原则:

(一)坚持广覆盖、保基本、多层次,以收定支、收支平衡、略有结余;

(二)坚持个人缴费与政府补助相结合,以保障城乡居民基本医疗为主实施住院、门诊和大病统筹;

(三)坚持以人为本、立足基本、保障公平、统筹兼顾;

(四)坚持筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应。

第五条  201811日起,全市城乡居民医保实行市级统筹、分级管理,实现城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点机构、基金管理“六统一”管理。

第二章  参保缴费

第六条  城乡居民医保实行按年度一次性预缴费的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年71日至1215日办理下一年度参保登记缴费,于次年11日至1231日享受规定的城乡居民医保待遇。

第七条  城乡居民原则上以家庭和学校为单位参加城乡居民医保。同一户口簿内除参加职工医保、已在学校参加城乡居民医保的学生之外,其他家庭成员应当以家庭为单位全部参保。

第八条  按照属地化管理的原则,在校大中专院校学生、中小学生、在园幼儿的参保登记、缴费工作以学校为单位办理,由所在学校统一负责,并按社保经办机构要求采集、报送医保有关信息。18周岁以下人员按学生标准收费,超过18周岁需提供学生证等在校学生证明方可按学生标准收费。

第九条  除本地在校学生外,其他符合参保条件的人员应持本人身份证、户口簿等相关有效身份证件,在户籍或居住地所在街道(社区)、乡镇政府社会保障服务机构办理参保登记缴费手续。

第十条  当年出生的新生儿,办理户籍相关手续并缴纳当年度医疗保险费后,从出生之日起享受当年城乡居民基本医保待遇。

第十一条  参保城乡居民个人信息发生变化的,应当及时到所在县(区)社保经办机构办理医保信息变更。

第十二条  城乡居民个人缴费一经缴纳,不予退还。参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇。

第十三条  参保城乡居民因入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因不再属于我市城乡居民医保参保范围的,应凭有关证明材料及时办理注销医保手续,当年享受原参保地城乡居民医保待遇;在参保年度内已享受本省其他基本医疗保险待遇的,从享受之日起停止城乡居民医保待遇。参保城乡居民死亡的,医保关系终止,亲属应及时到参保地经办机构注销其医保关系。

第十四条  城乡居民医保经办机构应向所有参保人员出具省财政厅统一监制的专用缴费凭证,发放城乡居民医保证和社会保障卡,并及时将参保信息录入城乡居民医保信息管理系统。

第三章  基金筹集

第十五条  全市城乡居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助,主要包括个人缴费、医疗救助资助、各级财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入,由各级政府负责组织筹集。

第十六条  城乡居民医保的筹资标准,根据国家、我省规定和全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况综合确定,并按年度实行动态调整,在提高政府补助的同时,适当提高个人缴费比重。

第十七条  城乡低保对象、特困供养人员、优抚对象、高龄老人、建档立卡贫困人口、残疾人、计生两女结扎户和独生子女领证户等贫困弱势群体的个人缴费部分,由同级民政、残联、卫生计生等部门按照有关规定予以资助。

第十八条  财政部门要将城乡居民医保政府补助纳入同级财政年度预算安排,并确保及时、足额拨付到位。市、县(区)财政补助资金应当在6月底前足额到位,中央和省级财政补助资金按参保人数先预拨后清算。

第四章  基金支付

第十九条  符合甘肃省城乡居民医保药品目录、诊疗目录、一次性材料、医疗服务设施标准的规范合理的医疗服务费用(即合规医疗费用),按规定从城乡居民医保基金中予以支付。

第二十条  城乡居民医保基金只能用于保障参保人员基本医疗卫生服务费用的报销,不得用于综合服务类、健康体检、非疾病诊疗类、特需服务类项目、自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用。

第二十一条   设有财政专项经费支持的农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目,应当先执行专项补助政策,剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保报销规定给予支付。

第二十二条  基本医保基金分为风险基金、大病保险统筹基金、门诊统筹基金和住院统筹基金。扣除当年计提风险基金后,支付实行门诊、住院和大病保险相结合的报销模式,对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行报销。基本医保基金支付范围:

(一)政策范围内的门诊(含特殊门诊和普通门诊)医疗费用;

(二)政策范围内的住院医疗费用;

(三)购买城乡居民大病保险;

(四)参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的,未违反国家相关法律法规的;因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的申请报销者须提供县(区)级以上政府相关部门出具的情节证明;符合中央和省级政策的其他情形。

第二十三条  建立总额预付制度。实施以总额预算为基础的总额预付制度,按照“总额包干、结余留用”和“合理超支分担、违约转诊扣减”的原则,医保经办机构向定点医疗机构年初预拨一个月医保基金预算总额,次月按实际发生额的60%结算,其余的40%作为考核基金,按考核结果定期清算,年底决算。

第二十四条  开展城乡居民基本医保支付方式改革。推行普通门诊按人次限额付费、慢性特殊疾病门诊按病种限额付费、住院按病种付费、按疾病诊断相关组付费(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合,逐步减少住院按项目付费。

第二十五条  基本医保基金不予支付范围:

(一)非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;

(二)超过物价部门规定医疗收费标准的;

(三)自杀、自残的(精神病除外);

(四)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

(五)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

(六)在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的;

(七)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

(八)突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;

(九)按有关规定不予报销的其他情形。

第五章  保障待遇

第二十六条  城乡居民医保实行门诊、住院、大病保险相结合的统筹模式。2018年,门诊统筹基金按150/人标准提取(其中门诊普通疾病100/人,门诊慢性特殊疾病50/人);大病保险基金按人均55元标准提取,统一上缴省级大病保险基金专户;剩余基金作为住院统筹基金(含当年风险基金)。

第二十七条  参保人员在定点医疗机构发生的合规医疗费用,起付标准以上、最高支付限额以下部分按规定标准分别由门诊、住院、大病统筹基金支付,剩余部分由个人自负。

第二十八条  门诊统筹。建立门诊统筹基金,分为普通门诊和慢性特殊疾病门诊两种报销政策。

(一)普通门诊。按照每人每年150元的最高支付限额,报销参保居民在签约家庭医生或基层医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及社区卫生服务站)发生的合规医疗费用。支付限额年度不结转,户内可通用。

乡级定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)发生的医药费用按60%比例报销,单次补助封顶线为35元;村级定点医疗机构(村卫生室、社区卫生服务站)发生的医药费用按70%比例报销,单次补助封顶线为30元。

依据省发改委、省财政厅、省人社厅、省卫生厅《关于调整基层医疗卫生机构医疗服务项目和收费标准及医保支付政策的通知》(甘发改收费〔20122149号),各基层医疗卫生机构继续执行“一般诊疗费”收费标准和医保支付政策。

(二)慢性特殊疾病门诊。将四大类45种疾病纳入城乡居民基本医保慢性特殊疾病门诊报销范围,不设起付线,在相应病种年度报销限额内,按患者发生合规医疗费用的70%进行报销。

I类每人年度累计报销封顶线为20000元(尿毒症透析治疗为60000元);Ⅱ类每人年度累计报销封顶线为10000元,其中苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)为14000;Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计报销封顶线为1000元。同时患有两种以上慢性特殊疾病的,确定封顶线最高的一种疾病进行报销,不得重复享受报销。已经享受报销政策的,参保年度内不再变更。

门诊慢性特殊疾病参保患者原则上应在市内各级定点医疗机构就诊,I类、II类参保患者可在市外二级以上医疗机构就诊。市内各定点医疗机构原则上应当即时结算,市外就诊或未即时结算的,可持有关资料在户口所在乡级定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心申请报销。

I类、II类慢性特殊疾病应当以三级医疗机构住院资料为依据确认,III类、IV类以二级以上医疗机构住院资料为依据确认,经县(区)医保经办机构审核并发放《慢性特殊疾病门诊就医证》后纳入报销范围。纳入报销范围的慢性特殊疾病病种如下:

I类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗;

II类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,躁狂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),脑瘫,心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死;

III类(14种):脑出血及脑梗塞恢复期,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症;

IV类(11种):高血压病(II级及以上),风湿(类风湿)性关节炎,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,普通肺结核,黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾。

第二十九条  住院统筹。建立住院统筹基金,分为普通疾病、分级诊疗病种、重大疾病、特殊人群、中医药特色诊疗服务等5种报销政策。

(一)普通疾病。省、市、县、乡四级医疗机构住院医疗费起付线、报销比例和每人年度累计报销限额分别为:省级3000元、70%80000元;市级1000元、75%50000元;县级500元、80%20000元;乡镇卫生院(社区卫生服务中心)150元、85%3000元。住院报销限额按年计算,年度不结转,每人年度累计最高报销限额为80000元(重大疾病另计)。

(二)分级诊疗病种。凡属《白银市医疗机构分级诊疗病种目录》规定的病种,在相应级别的定点医疗机构住院,不设起付线,市、县、乡分别按照病种定额标准的70%75%80%进行报销。超出定额的费用由定点医疗机构承担,结余留用;参保居民个人承担定额标准内自付费用。

(三)重大疾病。甘肃省规定的50种基本医保重大疾病参保患者,可在省、市、县定点医疗机构就诊,住院费用报销不设起付线,在最高限额内按其合规费用的75%进行报销。具体按照重大疾病管理有关规定执行。

(四)特殊人群。对建档立卡贫困人口在普通人群报销政策的基础上提高10%进行报销。特困供养人员、农村低保一、二类保障对象、优抚对象、一级、二级残疾人,计划生育两户(两女结扎户、独生子女领证户)、妇女“两癌”患者等弱势群体,住院报销比例按照有关规定执行。

(五)中医药特色诊疗服务。各级定点医疗机构使用目录内中药饮片、以治疗为目的的中医药适宜技术、全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗常见病多发病的费用,在住院统筹基金中全额报销。

以上报销政策若叠加,按照最高一项政策执行,但享受各项报销政策后住院实际报销比例不得高于95%

第三十条  大病保险统筹。城乡居民大病保险基金实行省级统筹。按照全省统一标准,每年从城乡居民统筹基金中提取大病保险统筹基金,上解省级基金专户。凡参保的城乡居民住院及特殊门诊医疗费用按现行居民医保政策报销后,个人负担的合规医疗费用达到大病保险起付标准的,纳入大病保险报销。具体报销标准按照甘肃省大病保险相关规定执行。

第三十一条  分级转诊制度。城乡居民医保全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗转诊制度。参保人员原则上应当按照乡级、县级、市级、省级的顺序,在相应级别的定点医疗机构逐级就诊。确因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的,必须由下一级定点医疗机构出具转诊转院证明,并报县(区)级城乡居民医保经办机构备案。

(一)符合分级诊疗病种诊断的参保患者,跨越相应级别定点医疗机构住院的(越级诊疗),不予报销。

为保障整合后的城乡居民医保制度平稳过渡,参保的城镇居民住院,可在辖区内各医保定点医疗机构就诊,分级诊疗病种按照相应级别的定额标准进行报销,超出定额标准的费用由定点医疗机构承担,结余留用。

(二)分级诊疗范围外病种,未按规定办理转诊手续的,在市域内医保定点医疗机构就医,按普通疾病报销标准降低10%报销;在市域外医保定点医疗机构就医,按普通疾病报销标准降低20%报销。

(三)参保人员外出务工、居住、求学的,在参保地县(区)级城乡居民医保经办机构登记备案后,可在参保地以外相应级别定点医疗机构就诊,按照分级转诊制度有关规定予以报销。

(四)急危重症患者,应当就近就地住院治疗,不需办理转诊手续。但需按照规定开具相关证明材料,向参保地城乡居民医保经办机构登记备案,出院后可正常享受报销政策。

(五)上级定点医疗机构应当将康复期的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗,下级医疗机构结算费用时,免计起付线。

第六章 医疗费用结算

第三十二条  参保人员凭社会保障卡和身份证,选择医保定点医疗机构就医。原城镇居民基本医疗保险卡、证和新型农村合作医疗卡、证逐步换发为社会保障卡,在换发前可继续使用。

第三十三条  参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用,参保城乡居民出院结算时,应当由本人或其亲属核实住院医疗费用明细后签字,并支付个人自付费用。

第三十四条  属于城乡居民医保、大病保险、民政救助支付范围的,分别由社保、大病保险和民政经办机构负责与定点医疗机构进行结算,并提供“一站式”即时结报服务。

第三十五条  符合国家异地就医规定的参保人员,应选择已开通异地就医即时结算相应级别的定点医疗机构就医,按规定结算费用。

尚未开通异地就医即时结算业务的地区,由参保人员先行垫付全部医疗费用,在出院后6个月内凭相关资料到参保所在地医保经办机构申请报销。

第三十六条  跨年度住院的参保人员,入、出院年度连续参保的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度报销标准计算报销费用;出院年度新参保的,只计算新参保年度发生的住院医疗费用,按照出院时所在年度报销标准计算报销费用;出院年度未参保的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度报销标准计算报销费用。

第三十七条  医保经办机构在审核结算参保人员费用时,应当留存查验出院证明、住院(门诊)发票、费用清单、病历首页复印件、诊断证明、转诊转院审批表、社会保障卡复印件、身份证复印件等,并核查患者当年参保缴费记录。

第三十八条  健全完善城乡居民基本医保支付、大病保险、民政医疗救助、其它救助等多重保障制度的有效衔接,建立市级统一的资源数据库和覆盖城乡定点医疗机构的计算机网络,实现网络资源与数据信息的互联共享。

第七章  定点医疗机构

第三十九条  本市定点医疗机构是与城乡居民医保经办机构签订服务协议,为城乡居民参保患者提供医疗服务的医疗机构。包含公立医院和社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室(承担基本公共卫生服务的)、具有一定资质的民营医院。

第四十条  定点医疗机构实行协议管理,服务协议的内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准、费用审核管控以及违规责任追究等。经办机构与医疗机构按照属地化管理原则实行协议管理。

第四十一条  城乡居民医保经办机构依据定点医疗机构协议管理有关规定,评估确定定点医疗机构,向社会公示,并报同级医改、人社、卫生计生部门备案。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。

 第四十二条  定点医疗机构必须严格遵守各项法律、法规,严格执行城乡居民医保政策,建立和完善内部管理制度,主动接受城乡居民医保经办机构的监管。

第四十三条  建立健全内部医疗服务管理制度,成立相应的管理机构和结算窗口,配备专职人员,做好城乡居民医保结算服务的日常业务。全面推行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报服务。

第四十四条  定点医疗机构应遵循《甘肃省城乡居民基本医疗保险报销药品目录(2017版)》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录(2017版)》的规定,严格遵守医疗服务规范,因病施治,规范收费,合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行分级诊疗制度、基本药物制度、药品集中采购制度,做好上下转诊工作。

第四十五条  建立城乡居民医保就医告知制度。各定点医疗机构在患者入院前、住院中、出院时,要按照医保相关政策要求,及时向参保患者履行告知义务,并由患者或其家属签字同意。主要告知的内容包括:分级诊疗政策、医保报销政策、自费药品和诊查项目、先诊疗后付费等内容。

第四十六条  参保城乡居民到定点医疗机构就医,应主动出示有关证件,接受核验。定点医疗机构提供医疗服务时,必须认真查验核对患者有效证件,加强床头核对巡查,杜绝冒名住院、挂床住院现象。必须真实、准确、规范提供收费票据和医疗文书,无伪造行为。

第四十七条  定点医疗机构应设置宣传栏和公示栏,加强城乡居民医保政策的宣传,公开药品价格、诊疗项目和收费标准,严格执行患者住院费用“一日清单”制度,接受社会监督。

第八章  基金管理

第四十八条  城乡居民医保基金严格执行国家统一的《社会保险基金财务制度》,实行“收支两条线”管理。医保基金纳入单独的社会保障基金财政专户管理,单独列账,独立核算,专款专用,任何单位和个人均不得挤占挪用,也不得用于平衡财政预算。

第四十九条  城乡居民医保基金以市级为单位,实行分级筹集、统一使用和管理。通过银行网点代收的城乡居民个人缴纳的医保基金,必须在规定时限内由代收银行转入基金收入户。各乡镇、街道办事处统一收取的城乡居民个人应缴医保费,按照规定及时上解县(区)收入户,县(区)按规定上解财政专户。

第五十条  建立城乡居民基本医疗保险风险基金,由市级统一管理。按照当年基金筹资总额的10%提取风险基金(历年累计计算),上缴市财政城乡居民医保风险基金专户,已达到当年筹资总额的10%的,不再提取。因参加大病商业保险及非正常超支使用风险基金的,次年按标准补齐。当年统筹基金结余控制在15%以内,历年累计结余基金控制在当年筹资总额的25%以下。历年结余基金全部划转入当年住院统筹基金,住院统筹基金和门诊统筹基金可相互划转使用。

第五十一条  医保经办机构可设立统一的支出专户,用于基金的支出核算,分类记账。财政专户和支出专户产生的利息,按规定时间统一上解财政专户。

第五十二条  基金支付需严格履行申报审核程序。经办机构根据审核情况在规定时间内向同级财政部门提交拨款申请,财政部门对申请审核无误后,应在规定时间内从财政专户拨付基金至支出户,社会保险经办机构应在规定时间内支付。

第五十三条  建立城乡居民医保基金预决算制度,市级医保经办机构应按照医疗保险实施计划、任务和财政部门规定的表式、时间及编制要求,编制基金预决算草案和报告,由市级人社部门审核汇总,报市级财政部门审核、批准、批复后执行,并报省级财政和人社部门备案。

第五十四条  城乡居民医保经办机构人员培训、费用核查、监督管理、政策宣传等工作经费,由同级财政部门按照每参保人口不少于1元标准,纳入预算并按时拨付。

第五十五条  原新型农村合作医疗各县(区)结余的个人账户余额,全部纳入市级门诊统筹基金统一使用。

第九章  部门职责

第五十六条  市医改办牵头会同人社、卫生计生、发改、财政、民政、审计、教育等相关部门负责制定城乡居民医保相关制度、政策。

第五十七条  人社部门负责城乡居民医保业务经办、参保登记、基金筹集、协议管理、基金管理、定点机构稽核和信息化建设等工作。

第五十八条  财政部门负责城乡居民医保基金的财务监管,负责按国家、甘肃省有关规定落实政府补助资金的预算和拨付,划拨基本医保医疗费结算资金。

第五十九条  卫生计生部门负责加强各级医疗机构建设,规范医疗机构诊疗行为,监督医疗服务行为与医保支付政策的落实,合理制定分级诊疗病种目录、规范、流程等其他工作。

第六十条  教育部门负责向学生宣传城乡居民医保政策和督促学生参保、缴费;幼儿园、小学、中学、大中专院校具体负责本校学生参保登记及缴费工作。

第六十一条  民政部门负责按照有关规定做好低保户、五保户、孤儿、特困供养人员等特殊人群身份认定工作,提供相关信息资料,做好“一站式”医疗救助和城乡居民医保的衔接工作。残联负责丧失劳动能力的一级和二级残疾人员的身份认定及证件核发,提供残疾人员信息等。各级扶贫办负责建档立卡贫困人口认定并提供相关信息资料。

第六十二条  审计部门按计划对全市城乡居民医保基金实施专项审计。公安部门负责户籍认定,发改、食品药品监督等部门,按照各自的职责范围做好有关工作。

第六十三条  各县(区)政府统一负责本辖区城乡居民参保缴费组织宣传工作。乡镇政府、街道办事处负责辖区内城乡居民医保的参保登记、基金征缴、医保管理和政策宣传工作。

第六十四条  定点医疗机构按照政策规定承办医疗服务、及时上传就医信息、配合经办机构监督检查。乡镇卫生院按照乡村一体化管理的要求,负责本辖区村卫生室的医保经办管理。

第十章  监督考核

第六十五条  将各县(区)城乡居民参保工作纳入市政府年度目标考核。各县(区)政府要加强对城乡居民医保工作的统一领导,切实做好协调和督导工作。

第六十六条  各级医改办会同同级人社、卫生计生、发改、财政等有关部门,对城乡居民医保基金进行监督,及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。

第六十七条  健全完善城乡居民医保信息平台,运用信息化手段强化大数据分析报告和网上监管工作。统筹推进省级城乡居民医保管理信息系统与国家级信息系统对接,加快实现跨省就医联网审核与即时结报业务。

第六十八条  承担医保经办业务的商业保险机构要利用信息化手段,实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控,通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用,促进合理诊疗、合理用药,规范医疗服务行为。

第六十九条  对违反城乡居民医保政策规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的,任何组织或者个人有权向医改办、人社、财政、卫生计生等部门和医保经办机构举报、投诉。

第七十条  城乡居民医保经办机构、定点医疗机构、参保人员、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民医保基金的,由社会保险行政部门责令退回骗取的医保基金。构成犯罪的,移交司法机关处理。

第七十一条  城乡居民医保经办机构应对定点医疗机构医疗服务情况进行监督检查和考核,对违反规定的定点医疗机构、参保个人,要按照《中华人民共和国社会保险法》《白银市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法(试行)》《白银市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法(试行)》等相关规定处理。

第十一章   

第七十二条  本办法有效期1年,有效期满自行失效。

第七十三条  市人社局、市卫生计生委、市财政局等相

关部门可按照职责权限,依据本办法制定相应的实施细则。

第七十四条  本办法自发布之日起执行,原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗有关文件及目录停止执行。

 

 

 

 

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